循证护理在股骨脆性骨折患者中的应用

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【摘要】目的:探讨循证护理在老年股骨脆性骨折患者中的应用方法及效果。方法:将159例老年股骨脆性骨折患者按患者意愿分为研究组78例和对照组81例，对照组给予常规护理，研究组给予循证护理，比较两组护理效果。结果:两组患者治疗满意度、并发症发生率、出院6个月中国人骨质疏松症专用生存质量量表(COQOL)评分比较差异均有统计学意义(P＜0．05)。结论:循证护理可有效降低老年股骨脆性骨折并发症发生率，提高治疗满意度和生存质量。

【关键词】股骨脆性骨折;老年患者;循证护理;满意度

1资料与方法

1．1临床资料

选取我院2017年1月1日～2018年10月31日入院治疗的老年股骨脆性骨折159例患者为研究对象。纳入标准:年龄≥60岁;经骨密度检查及影像学确诊为老年性股骨脆性骨折;经医院伦理委员会审查批准，患者知情同意并自愿参加本研究。排除标准:因精神、生理原因不能配合治疗、护理者;入院前存在患侧肢体严重功能障碍的患者。根据患者意愿分为研究组78例和对照组81例。研究组男36例、女42例，年龄61～79(67．11±4．91)岁;其中股骨颈骨折47例，股骨粗隆下骨折8例，股骨粗隆间骨折23例。对照组男34例、女47例，年龄61～83(67．40±5．49)岁;其中股骨颈骨折51例，股骨粗隆下骨折7例，股骨粗隆间骨折23例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0．05)。

1．2方法

1．2．1对照组

给予常规护理。包括做好病房环境管理、遵医嘱用药、饮食生活指导、切口无菌管理、骨科康复训练等护理措施。

1．2．2研究组

给予循证护理。①提出问题。成立循证护理小组，所有成员经培训均熟练掌握循证护理程序。结合文献及临床经验，基于循证护理的原则，提出以下问题:老年股骨脆性骨折患者围术期并发症发生的危险因素是什么?影响老年股骨脆性骨折患者骨质愈合及生活质量的因素有哪些?采取哪些护理措施可以减少并发症的发生，促进骨质愈合及提高生活质量?②文献检索及整理。根据循证医学的PI-CO原则，对临床问题进行构建。针对对象(P)－老年股骨脆性骨折患者;干预措施(I)－并发症的预防护理、促进骨折愈合护理;干预措施(C)同对照组－常规护理;结局(O)－实施循证护理策略对并发症发生率、骨折愈合及生存质量的影响。根据PICO所列的循证问题，在万方、知网、维普网中分别以“老年股骨脆性(疏松性)骨折”“并发症”“危险因素”“生活质量”“护理”“循证护理”等为关键词进行自由组合检索，检索发表于2010～2018年符合条件的中文文献，经阅读摘要及内容，根据JBI2014版干预性研究证据预分级标准［1］，最终纳入文献6篇［2－7］，均为随机对照试验或类实验性研究设计类文献。将循证小组成员分为两组，循环交叉对纳入文献进行研读评价，分别填写“老年股骨促性骨折患者护理最佳证据表”，该表包含“文献名称”“文献质量”“护理证据”“证据推荐级别”四项，最后结合临床经验，形成意见统一的护理最佳证据。③循证结果。a．健康教育及心理护理。股骨骨折后由于活动受限，加之对手术及预后的担忧，易产生恐惧、焦虑等负性情绪。护理人员在入院后采取一对一的方式及时了解患者的心理状况及心理需求，积极主动地与患者沟通，鼓励患者提出问题，热情解答患者疑虑，建立良好的护患关系。耐心介绍老年人股骨脆性骨折的形成原因及治疗方法，并发症的预防措施，引导患者正确认识疾病，减轻思想负担，积极配合治疗护理;将病情转归情况及时告知患者，使其及时了解治疗恢复效果，增强其战胜疾病的信心。b．疼痛护理。术前、术后实时评估患者的疼痛状况，为镇痛治疗和护理提供依据。疼痛评估遵循“评估－干预－再评估”的原则，直至疼痛评分低于3分。c．呼吸道管理。严格无菌操作，做好病房的通风、消毒，限制探视探访人数及时长，保证病房空气清洁卫生。指导患者行有效呼吸运动，定时排痰及加强口腔卫生，痰液黏稠不易咳出时给予雾化协助咳痰。d．膳食及用药管理。根据饮食习惯及生化检验情况，遵循少食多餐原则，给予高蛋白、高纤维、低糖、低脂食物，鼓励患者足量饮水，遵医嘱按时合理用药。e．生活护理。依患者情况给予正确体位。每2h进行1次翻身叩背，定期局部消毒及按摩。对存在坠床等风险的患者，对患者及家属进行安全陪护指导。f．功能训练。术后将患肢处于外展中立位，在两腿之间放梯形枕防患侧肢体内收、内旋。术后4～6h鼓励患者行踝关节背伸及屈曲活动、股四头肌长收缩等床上功能锻炼。2～5d行主动患侧关节屈伸运动，若患者耐受，指导其在辅助下做直腿抬高练习，3次/d，每次坚持时间在10s左右为宜;术后1周助行器辅助不负重行走，逐渐独立行走。g．出院指导及院外健康指导。出院时发放留有护理办公室电话及微信二维码名片的《骨质疏松健康知识手册》，再次通过一对一、一对多等方式对患者院外用药、膳食、锻炼等知识进行讲解，并嘱患者出院后可以就用药、饮食、康复等问题通过电话、微信等与医护人员沟通，部分特殊患者科室指定专人进行回访，给予健康指导。

1．3评价标准

①比较两组患者治疗满意度。经查体及CT检查，并请影像中心专家会诊，根据评价标准对治疗满意度进行评价。满意:CT检查骨完全连接，骨结构接近正常，骨折线消失或骨折线模糊，骨皮质与髓腔关系正常，局部无压痛及叩击痛，股骨功能恢复正常;基本满意:CT检查骨折线可见，骨皮质连续性较差，但骨折康复状况较好，疼痛好转，股骨功能基本恢复;不满意:CT检查显示骨折线愈合状况不佳，髋关节屈曲、内收、外展等功能受限。满意度=(满意例数+基本满意例数)/样本数×100%。②比较两组患者并发症发生率，包括压力性损伤、坠积性肺炎、关节僵硬、下肢静脉血栓等。③比较两组患者出院6个月中国人骨质疏松症专用生存质量量表(COQOL)评分［8］。出院后6个月通过微信、邮件发送调查问卷的方式对患者生存质量进行回访。CO-QOL分为疼痛症状、身体机能、社会适应能力、精神心理功能4个维度，每个维度满分20分，分数越低代表生存质量越好。

1．4统计学方法

采用SPSS20．0软件对数据进行统计分析。计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料以百分比表示，采用χ2检验。检验水准α=0．05。

2结果

2．1两组患者治疗满意度比较

2．2两组患者并发症发生率比较

2．3两组患者出院6个月COQOL评分比较

共发放调查问卷159份，回收有效问卷148份，其中研究组71份，对照组77份。

3讨论

老年股骨脆性骨折是由于骨量减少，骨皮质变薄、骨小梁丢失等显微结构退行性变，致骨整体机械性能降低，脆性增高，在自身重力负荷、扭转、跌倒等轻微外力作用下发生的骨折，多见股骨颈和股骨粗隆间骨折。随着我国进入老年化社会，股骨脆性骨折的发生率明显升高，老年股骨脆性骨折导致疼痛和功能障碍，成为影响老年患者生存质量的重要因素［9］。老年患者心理承受力下降，合并基础疾病多，身体机能减弱，修复能力差，愈合缓慢，甚至不愈合，二次骨折率高，所以其护理依从性低，护理需求多，护理难度大［10］。这就要求临床护理人员有必要通过提供最佳护理措施促进骨折愈合，减少并发症的发生，从而提高治疗护理效果及患者生存质量。循证护理是护理人员在患者自愿的基础上，将实践证明有价值的护理经验作为临床护理决策依据的过程。大量研究证明，循证护理能够显著提高临床护理质量。张蕾等［11－12］分别对14篇、9篇具有研究价值的关于老年骨质疏松性骨折循证护理的文献进行Meta分析，结果表明:循证护理能够提高股骨骨折愈合率，显著降低并发症发生率，缩短住院时间，获得了较高的护理满意度。本研究结果表明，研究组各项评价指标均优于对照组(P＜0．05)，与张蕾等［11－12］对文献的Meta分析结果一致，充分说明循证护理对老年股骨脆性骨折确实具有良好的临床效果。分析原因可能是本研究所采取的循证护理措施比常规护理措施具有以下优势:①一对一的心理疏导和健康教育，提高了治疗护理依从性，培养了乐观的生活态度，使其能够正确认识疾病，以良好的心态积极配合治疗。②良好的膳食指导促进营养平衡，防止便秘，促进骨质愈合。③坠积性肺炎是因机体功能下降、长期卧床等引起肺底部充血、瘀血、水肿而发炎引起呼吸道并发症［13］，坠积性肺炎发生的诱因包括体位、吸痰方式、口腔卫生、防感染措施不当［14］。本研究的循证护理组通过指导患者进行有效呼吸运动，给予正确体位，及时翻身叩背、保持呼吸道畅通、口腔及环境卫生，必要时给予雾化治疗等措施，有效预防呼吸道感染，防止肺部感染及压力性损伤的发生。④脆性骨折患者卧床、下肢活动受限都可能影响血液流变学变化，血回流缓慢，白细胞在血管内积聚，造成内膜损害，并发血栓形成。下肢深静脉血栓是血液不正常地在下肢深静脉中凝结。骨折后局部出血、渗出，血肿机化会造成粘连、瘢痕形成，导致关节僵硬。术后早期进行康复锻炼能够预防心血管及呼吸系统并发症，促进骨折愈合［15］。本研究循证护理策略中鼓励患者术后早期进行肢体运动，依据其耐受性进行循序渐进的康复训练，促进局部血运，血流速度加快，回心血量增加，降低了血流淤积风险，有效预防下肢静脉血栓和关节僵硬等并发症的发生，也利于骨折愈合及运动功能康复。⑤优质的出院指导能够保证患者出院后遵医嘱用药和进一步康复［16］，延续性护理能够让患者准确用药、合理康复训练，降低出院后3个月内二次入院率［17］。有研究指出，患者出院后3个月内是重要的康复期，这个时间段如果缺少康复护理，将不利于患者康复［18］。本研究患者在出院时发放《骨质疏松健康知识手册》，进行再次健康教育，出院后患者可以就用药、饮食、康复锻炼等问题通过电话、微信等方式咨询医护人员，特殊患者安排专人进行主动随访。通过一系列优质出院指导及出院后延续性医疗咨询服务，提高了患者出院后的自我护理能力，促进骨折进一步好转，降低二次骨折风险，提高了生存质量。循证护理能够促进老年股骨脆性骨折愈合及功能改善，减少并发症的发生，加快患者康复，提高其生存质量，值得临床推广应用。

参考文献

［1］王春青，胡雁．JBI证据预分级及证据推荐级别系统．2014版［J］．护士进修杂志，2015，30(11):964－967．

［2］胡梅凤，葛明丽．循证护理模式在老年骨质疏松股骨骨折患者中的应用效果［J］．医疗装备，2016，29(15):202－203．

［3］孙卫华．老年骨质疏松性股骨骨折患者中不同护理模式的效果对比［J］．中国现代药物应用，2013，7(12):199－200．

作者：董晓燕 陶贵彦 张莉 赵娟 单位：兰州大学第一医院