肝病内科循证医学理论

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1EBM的涵义

EBM是一门遵循证据的科学，核心是医务人员审慎地、深思熟虑地、准确而明智地运用目前临床研究中得到最新最好的医学证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑患者的价值和愿望，制定出每个患者的最佳治疗方案[3-4]，是“以人为本”及个体优化治疗价值的充分体现。在临床医学、医学统计学、临床流行病学和计算机互联网等学科、技术迅猛发展的今天，循证医学已悄然与经验医学转换了角色，是21世纪医学发展的必然趋势。中医要实现现代化和国际化，中医教学必须先行，这也是中医教育工作者必须探索和实践的必然趋势。

2传统中医肝病内科教学方式的缺陷

近年来，中医肝病内科本科临床教学得到了较迅速的发展，但核心教学方式仍处于经验教学模式，教学内容也囿于教科书、医学刊物的研究报告和教师个人的经验等。表现在如下几点：（1）教材与教学大纲的编写、更新周期严重滞后，教学内容落后于临床实践的发展。（2）教学方法单一、僵化，多为填鸭灌输式。学生被动，教师以完成教学任务为宗旨，对学生缺乏独立的临床思维和学习能力的培养。（3）倚重于课本理论知识，培养目标模糊，不与时俱进，偏重于知识经验型人才培养。（4）临床工作强调的是医疗实践与临床经验的紧密结合，疗效是检验临床工作是否有效的至高标准。倘若一贯地强调经验医学，就会出现如今的一些弊端：一是使一些理论上有效而实际疗效不佳或有害的治疗方案继续使用，而可能犯南辕北辙的错误；二是可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与使用[5-7]。

3实施EBM中医肝病内科临床教学的要求

EBM的基本理念已广为接受，但要将EBM的理念贯彻于日常的临床教学中尚需时日，原因有以下两点：（1）教师知识更新滞后，EBM最新成果均以网络上英文版为主，这就要求教师主动提高文献检索能力和学习能力，积极参加相关培训。（2）学生应从理论课开始，重视学习EBM理念，掌握其要点。这就要求从学校层面强调教师和学生加强认识，不断总结经验以解决以上问题。

3.1基于教师的要求限制实施一个目标的因素往往不是方法和手段，而是态度和观念。转变传统的教学理念，EBM教学要求教师必须改变传统的教学模式。教育中医学本科生在继承中医学精髓基础上，主动地获取最新最佳的临床证据，培养良好地自我继续教育的能力。这就要求教师注重学生开拓创新意识的培养、中医临床思维的锻炼、临床操作技能的训练，提高学生主动运用EBM的理念、方法，主动更新医学知识，将最佳的研究证据有意识地贯彻于日常的临床工作中，提高医疗服务质量。同时对教师自身的专业知识水平及英文阅读能力有更高的要求，只有不断地学习EBM的新知识，新证据，新进展，才能给予学生更好地讲授。传统的教学方式以传授书本中的中医肝病内科知识为主，内容固化单一，资源少。教师要不断地强化自身使用网络资源的能力，加强收集、评估和利用证据进行决策能力的培训。从而在新证据出现时能够及时更新及补充中医肝病内科EBM知识。

3.2基于学生的要求EBM实践是在全面掌握传统教材知识的基础上到临床实践的跨越。EBM不能取代扎实的临床资料收集、临床技能及临床经验等临床基础。只有掌握了课本基础知识和基本概念后才能充分利用好EBM知识深入学习，拓展知识面，两者是相辅相成的。中医本科生在学习中医肝病内科理论课时，也应转变目前的学习观念。建议带着要掌握的知识点（问题）去学习，围绕知识点产生的原因，发展及解决的途径与方法，解决方法的优势评价这一思路进行。中医有独特的理论体系，和辨证施治的实践精髓，要求中医本科生注重中医基本技能的培养，实事求是的科学态度。要立足于获取综合第一手资料。临床实习和见习中多接触患者，广涉于四诊、辨证、治法、遣药、医嘱、健康教育的各个环节，在各个具体的实践中寻找证据及解决方案。发挥主观能动性，变被动学习为主动学习，自觉运用新技术、新方法这一学习手段，充分运用医学数据库收集最新的研究文献，在实践中体会EBM的涵义，根据最新的证据，结合患者的具体情况，提出科学的诊断和正确的治疗方案。这也充分体现了与时俱进，“以人为本”的时代精神[8-9]。

4EBM在中医肝病内科临床教学中的具体运用

教授完理论课，中医本科生进入到一个全新的学习环境。此时带教老师可用具体的临床病例按照理、法、方、药之顺序，结合现代医学提出临床病例讨论题，应用EBM的知识对病例进行分析讨论，核心在于利用证据进行实践，重点在于“用”字，具体可按国际通用的PICO模式。P（Population/Participants）-特定的患病人群。综合“望、闻、问、切”四诊所收集的病因、证候、舌脉象等临床资料，对该患者进行辨病和辨证。以鼓胀（肝脾血瘀证）为例，在明确辨病和辨证后，我们所面对的问题就是如何论治：如鼓胀并发的门脉高压症能否用中医治疗，何时介入中药或采用中西医结合治疗方法是EBM第一步，提出具体的临床问题。而学会提出问题是运用EBM技能之第一步，且问题一定是有实质意义的、感兴趣的、排除繁杂无用的因素，以明确目的和方向。（IIntervention）-干预。针对第一步提出的问题，确定干预方法（治疗方案）。本病中医治疗的治法应为疏肝健脾、活血化瘀，方药选用调营饮。在确定中医治疗的基础上，拟定本病的西医治疗方案。如就门脉高压症而言，在中医药全程介入治疗前提下，是采用门-奇断流术，还是门-体断流术，或是颈静脉肝内门体静脉分流术（TransjugularIntartrahepaticProto－systmicSunt，TIPS）等这些具体的问题提出后，就会检索相关的临床资料，找寻具体问题的有力证据。C（Control/comparator）-对照组或可用于比较的干预措施。每一疾病诊断明确后，治疗方法有多种，如中医的治疗方案、中西医结合治疗方案、单纯西医治疗方案。每一种方案都有其优势和不足。这就要求医生作出一个正确的比较及抉择。从良莠不齐的方案中进行科学评价，结合患者的实际情况和目前的医疗条件，充分考虑患者的经济能力，但不能因为节省费用而牺牲患者的安全，从而得出最佳的治疗措施。O（Outcome）-治疗结局。如对于鼓胀患者而言，合适的治疗方案执行后，患者的生命质量，有效寿命、死亡率及卫生经济学指标怎样。遵循EBM的思维和方法进行系统评价。EBM有较完整的评价体系。要遵循EBM原则，严格评价证据的有效真实性。以大样本、多中心的随机对照实验为临床疗效评价的“金标准”。其次为非随机同期病例对照研究，而以个例报道、专家个人意见等级别较低。具体言之，就以鼓胀为例。掌握了鼓胀的有关中医、西医的基础知识前提下，根据具体病例提出具体问题，再根据所掌握的EBM原理和方法检索有关鼓胀的最新的中西医诊治知识，然后遵循EBM原则来评价所获取的临床研究证据的真实重要性，在老师的指导下，甄别出对具体患者而言最合适的证据为临床作出决策。最后由老师作总结分析，指出学生的优点和缺点，使其渐渐学会用EBM理念解决实际的临床问题。试验结果显示，所有接受EBM理念教学的学生均有过查阅文献的经历，在学习过程中遇到专业问题而老师又不能给出满意的答案时，有95%的学生能自觉去查阅相关文献，其中86%的学生能够查找到自己所需的相关知识；这反映出接受EBM理念教学的学生能掌握积极的、主动的、有效的学习方法，非常有利于学生后续的继续医学教育。

5结语

EBM理念为临床教师提供了新的思维和教学模式，同时也对高校教师个人提出更高要求，对教学方式是新的挑战。但老思维解决不了新形势下出现的新问题。对教师和学生而言，严谨治学，不断提高自学能力，采用EBM的学习方法，能提高我院中医内科学教学质量，实现我院中医内科学教育的可持续发展。