循证医学外科学教学改革

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1问题的提出

外科学是医学院校临床课程的一门主干学科，专业性、实践性很强。长期以来，医学院校的临床教育多采用以“教师为主、课堂教学为主、教材为主”的传统教学模式，在医药学迅猛发展的今天，这种灌输式的传统外科学教学模式逐渐暴露出很多弊端。其不足突出表现在以下方面：①教材与教学大纲的编写和更新周期较长，教学内容往往滞后于现实医学科学的发展；②教学方法单一，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力；③过分偏重知识和技术的师徒传授方式，以培养知识经验型人才为目标，不利于培养学生的创新精神和创造能力；④医学科学是理论知识与临床实践紧密结合的特殊学科，而临床工作中常更重视医疗实践与临床经验,长期强调经验医学，一方面使一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用，另一方面，可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与应用；⑤难以将最好的研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足患者的个人愿望。为了改变传统的外科学教学模式，全面实施素质教育，培养临床学生科学思维能力，分析、解决问题的能力，实践操作能力和与病人沟通的能力，我们将循证医学引入临床医学专业外科教学，并进行了初步探讨。

2在外科教学中开展循证医学的意义

循证医学（Evidence-basedMedcine,EBM）指的是在临床医疗实践中，能“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好的研究依据来制定病人的诊疗措施”[1]。循证医学的核心是证据，即所有临床诊断和治疗决策必须建立在最佳证据的基础上，且强调证据的客观性、最新性、可靠性和前瞻性。它要求临床医师要全方位地收集证据、研究证据和应用证据，用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计及最安全有效的治疗方法指导医疗实践，使得临床医疗决策更加科学[2]。循证医学模式的提出，从根本上实现了从生物医学模式向生物———心理———社会医学模式的转变，这种新的医疗模式反映了世界医学的发展趋势，代表了现代医学的前进方向，医学教育必须顺应这一趋势。从临床教学的角度看，循证医学是一种与传统医学教育模式不同的教学方法，是一种新的临床医学教育观。循证医学以问题为先导，循证、评价、决策的思维方式与近年推崇的以问题为中心，启发式理论教学，创新设计型实验教学等现代医学教育思想相吻合。在临床医学外科教学中开展循证医学的意义表现在：第一，可培养学生发现问题的能力。传统的灌输式外科教学模式使学生被置于被动、接受的地位，不必动脑去思考更多问题。久而久之，学生发现问题、解决问题的能力就会越来越差。循证医学要求教师从传播外科学知识转变为教会学生如何学，使学生转变为主动的学习者，培养学生发现问题的能力。第二，可培养学生收集、分析证据的能力。在信息技术飞速发展的今天，仅靠教材和老师是难以使医学生在短期内完全理解和掌握外科学的基础理论和技能。循证医学要求提供决策的依据是最新最佳的，这就要求学生掌握通过EBM数据库和各种网络资源获取证据，并对所收集到的证据进行整理分析。第三，通过对信息的真实性、可靠性的分析及治疗效果的科学评价，培养学生求真务实的科学作风、创新精神、实践能力和高尚的道德品质。

3外科教学中循证医学的开展

3.1开展以问题为中心的外科学教学。教师首先根据外科学教学目标，寻找与临床教学内容密切相关的，能激发学生兴趣的材料，创设出特定的情境，向学生提出要研究的领域，引导学生发现并提出需要探究的问题。这一环节是教师在课前进行的，着重注意以下三点：(1)问题必须具有选择性与开放性,让学生有资料可查。(2)问题应与医药卫生，临床实际联系十分紧密。(3)问题必须能够强调学生通过亲身体验,加深他们对外科知识在临床医学方面重要性的认识。

3.2学生针对问题，采用小组合作的方式，通过查阅文献资料，获取相关证据，提出解决问题的初步计划若初步计划可行，学生就将收集、整理得到的相关证据，结合亲身实践对此进行分析、推理、判断，从而得出初步的治疗方案。教师在此过程中给与一些建设性的意见或建议。包括:(1)传授给学生进行调查和获取证据的方法与途径。(2)指导学生对证据进行选择和分析等。

3.3总结和提高

教师和学生之间通过交流、讨论，对收集的有关文献、资料应用临床外科学及循证医学质量评价的标准，通过讨论评价证据的真实性、可靠性、临床价值及其实用性，得出确切结论，提出最佳治疗方案或建议，如诊断、治疗、预后等。这一过程给学生提供了一个相互交流、相互学习的空间，营造了研究性学习的氛围。

3.4评价

①多元性评价。可开展由学生个人和由老师、部分学生组成多种评价小组运用各种形式对每个学生的研究情况有序地进行跟踪评价，避免课程实施过程失控。②注重过程性评价。课程评价的目标在于学生在整个循证教学过程中收集了哪些相关证据，拟定了哪些治疗方案，运用了哪些理论知识和临床经验，得到了什么启发等。综合能力是否得到有效的培养和提高，充分肯定每个学生的努力和价值，并针对性地给予具体的改进建议[3]。

4小结

外科学是一门智力与能力，理论与实践密切结合的课程，将循证医学教学模式渗透其中，不仅提高了学生学习兴趣和动手能力，使其主动性得到了充分的发挥，更重要的是提高了学生收集证据、独立观察、分析、解决问题的能力和逻辑思维能力，提高了综合素质，逐步将学生培养成为适应当今社会需要，拥有精湛医术和良好医德的一名合格医学生。