小儿发热循证医学评析

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一、评估方法

在8个项目乡镇以外，随机选择6个非项目乡镇作为对照组，分别对干预组和对照组乡镇卫生院的小儿发热门诊处方进行抽样调查。选取干预组和对照组2009年9-10月（干预前）所有小儿发热处方，分别为2251份和2822份；选取干预组和对照组2010年9-10月（干预后）小儿发热处方2520份和2457份。统计这些小儿发热门诊处方的输液比例和抗生素使用比例，比较干预前后的变化情况。

二、干预方案

中英GTF项目组引进英国小儿发热NICE指南（NationalInstituteforHealthandClinicalExcel－lence），在广泛征求乡镇卫生院医生意见的基础上，由省级医院儿科专家翻译并修订成符合中国农村实际的中文版小儿发热诊疗指南，同时对干预组所有乡镇卫生院的全科医生进行为期3天的培训。项目组根据小儿发热诊疗指南，制订了专门的小儿发热门诊处方，有助于医生在诊疗过程中提醒自己按指南进行规范化诊疗。江山市卫生局为提高医生实施小儿发热循证医学的积极性，要求干预组乡镇卫生院将其纳入绩效考核。同时，为改变患者对抗生素使用的错误观念，对干预组农村居民进行了广泛的健康教育。

三、评估结果

小儿发热循证医学实施1年以后，干预组乡镇卫生院的小儿发热输液比例从干预前的63.44%下降到干预后52.30%，下降了11.14个百分点；同期，对照组乡镇卫生院的小儿发热输液比例不降反升，从48.94%上升到61.05%，上升了12.11个百分点。干预组乡镇卫生院的小儿发热抗生素使用比例从干预前的63.79%下降到54.92%，下降了8.87个百分点；同期，对照组乡镇卫生院的小儿发热抗生素使用比例从54.57%上升到66.06%，上升了12.90个百分点。

四、讨论

与对照组相比，实施小儿发热循证医学的乡镇卫生院有效地降低了输液和抗生素使用的比例。由于医患之间存在明显的信息不对称，要改变抗生素滥用的局面，从供方着手改变医生过度使用抗生素的行为比较有效，国际上许多干预研究都通过提高医生合理使用抗生素的技能来改变医生过度使用抗生素的行为，并取得显著成效[4~5]。在我国，对医生进行合理使用抗生素的培训之前，首先需要消除医生过度使用抗生素的经济激励。本研究恰逢乡镇卫生院试点基本药物制度，乡镇卫生院医生不再有过度使用抗生素的经济激励，因此基本药物制度改革是本研究取得成效的重要制度保障。另外，国家基本药物制度只是在乡镇卫生院层面实施，县级医院和村卫生室仍未改变“以药养医”的局面，过度使用抗生素的情况普遍存在，在一定程度上影响了小儿发热循证医学的实施效果。因为抗生素的使用的确从表相上快速降低了患儿体温，让患儿家长认为抗生素的使用是治疗小儿发热的有效办法，因此更相信“医疗技术水平较高”的县级医院和“药到病除”的乡村医生，而不相信乡镇卫生院医生不用抗生素的医嘱，从而降低了患者减少抗生素使用的依从性。