循证医学健康体检的必要性

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1在健康体检工作中遵循循证思想的意义

1.1为临床提供可信的大样本检测数据，促进学科研究交叉发展一篇高质量的医学论文，需要大样本、多中心、随机方法设置合理及真实准确的受检数据支持，而这样的医学论文又是系统评价META分析可信度高低的基础。据统计，目前国内大部分临床研究论文质量较低，受检样本量低是造成这一结果的重要原因。健康体检基于其自身特点，大量的受检人群及数据正能弥补临床研究中这一缺陷，从而为循证医学提供高质量的研究文献。同时，全身健康体检的开展，为多学科的合作研究奠定基础。合作研究是现代科技发展的必然趋势，可以揭示学科研究的深入程度和学科之间的交叉情况，这也符合循证医学研究的学科特点。

1.2疾病谱的改变导致健康体检工作需要多因素考虑随着人们生活方式和疾病谱的变化，医学实践必将从单纯个体的生理和病理学研究转向群体的心理因素和社会环境因素的研究。目前疾病年龄分布曲线较行为危险因素右移，说明疾病的发生与行为危险因素存在时间的延迟。危险因素对人体产生的危害需要经过一个相当长的潜伏期才能够充分暴露出来，现在所看到的医疗压力，实际上是反映了20年前乃至更早由于行为危险因素导致的健康危害。目前上班族的行为危险因素明显高于退休族。因此在健康体检中，对上班族着重加强个人史询问，进行健康教育和健康促进，从而预防未来几十年由于不良行为及生活方式造成的疾病负担和经济损失，对中老年人群则加强疾病的诊断治疗工作。

1.3健康体检项目、检测手段随临床证据改变国外自二十世纪六十年代开始采用乳腺X射线摄影进行大规模乳腺癌筛查，这是因为西方国家妇女乳腺多为脂肪型，乳腺X射线摄影可很好显示病变，而亚裔妇女乳腺以致密型多见，乳腺X射线摄影对致密型腺体组织中肿块不敏感，易漏诊、误诊[4]。因此，在健康体检项目组合中，对乳腺进行常规彩超筛查。第三届国际糖尿病会议和美国糖尿病协会建议，检测HbAlc可以反映6~8周血糖控制水平，不受抽血时间、患者是否用药、是否空腹等因素影响，是判定糖尿病长期控制情况的良好指标[5]，据此，对家族史、既往史、现病史有血糖增高的患者进行定期HbAlc检测。

1.4早期可靠健康检测可以有效控制疾病发展，减轻患者负担通过循证医学最佳证据，早期针对性合理健康体检，可以有效减少发病危险因素，有利于指导高危人群进行预防；同时，运用适合健康教育活动主、客体特征的高质量证据开展健康教育活动，指导患者进行生活方式调理，通过患者需求和成本-效益分析，最大限度地保护患者利益，减轻患者负担。李琦[6]的研究显示，健康教育对患者遵医行为有显著影响，因此应该加强证据指导下相关知识的健康教育。

1.5满足受检者及家属的期望值，保障医护人员合法权益健康体检与临床医患交流的最大区别就是将患者的被动治疗转为对健康服务的主动要求，即将就诊者看作“客户”而不是单纯意义的“患者”对待，这种以患者为主导的医学模式正是循证医学的模式特点。在循证健康体检过程中，让受检者积极参与整个决策及实施过程，同时，结合其期望值提供一系列的价值数值，使其决定接受哪种体检诊疗过程，满足其高质量的服务要求和价值取向。同时，由于受检者法制观念的增强和医疗认知的局限性，导致医患纠纷时有发生，因此，体检工作者在行使职责时一定要做到有据可依、有证可查，遵循循证实践，让患者享有充分的知情权和决策权，避免决策时的随意性，使受检者和家属理解健康体检工作是建立在科学规范循证的证据基础上。从某种角度讲，提倡循证健康体检既是对体检者与社会负责，也是对健康管理师自身的保护。

1.6为临床教学服务，提高健康管理师获取证据资源的水平在新的医疗、教学、科研三位一体模式下，健康管理师必须学会将健康体检和临床、教学科研有机地结合，具备较强的收集、评估和利用证据进行决策的能力，在体检实践中要充分考虑临床证据的科学性、有效性和合理性，根据客户的实际情况，将现有的最佳的临床研究证据融入体检思维和决策中，才能将健康体检成果进一步转化为临床效益，有效提高疾病的诊疗水平，指导健康教育，实现循证思想与体检工作相互促进的良性循环，这正是循证健康体检宗旨所在。

2循证思想在健康体检流程中的应用探讨

2.1受检者病史询问及体检项目组合对体检客户进行详实的病史询问，结合循证医学报道过或未经循证医学证实但与疾病发病相关的危险因素，进行体检组合。如40岁以上的人群中，腹型肥胖糖尿病患病率为35.0%(以腰围为判断标准)和36.7%(以腰臀比为判断标准)，即应对该年龄段高危人群健康体检组合时进行常规体重指数、腹内脂肪测定等检测[7]。对肿瘤早期诊断、疗效检测、复发及转移判断十分有价值的肿瘤标志物检测，应在体检组合中注重循证的支持，如疾病指南、标志物应用指南、标志物应用分级系统推荐意见等；而用于筛检上还应注意考虑它的利弊比。任何体检项目的组合应考虑是否与“金标准”进行过比较或是否为目前公认的可靠方法，这是保证检测项目结果真实可靠的关键。

2.2体检项目检测流程管理在体检项目实施的整个过程中，应积极贯彻循证思想，探索适合现代健康体检的标准化、优化、简化及增效管理。在体检操作过程中树立全面质量意识，运用系统科学原理，优化体检程序，提高体检效率和体检质量，合理安排体检各个环节的前后次序，营造安静体检环境，安排专职导医导检，公示每项检查要求。将单一医技质量管理上升到包括医疗质量、医疗环境、服务流程、服务态度、医疗费用等整体医疗服务质量的管理，这种管理模式能减少体检客户等待时间，优化医护工作，节约患者就医成本，减少医疗支出，使服务对象得到最佳品质服务。

2.3规范化的标本处理及检测仪器、技师的质量控制在获取体检标本前，应对患者信息进行认真核对，做好标本采集前的环境准备和人员准备。对于异常的结果要认真复查核对，查找可能原因，必要时要求客户复查。对于检测后标本按规程处理。检测仪器及技师的技术水平直接影响检测结果的准确性和可靠性，因此，应遵循循证医学的质量控制监测标准，严格执行《临床实验室管理办法》，检验系统的维护需建立维护方案，及时校准，保证仪器和系统处于良好运转状态，才能使检测结果成为判断体检客户身体健康情况及指导临床决策的依据，即所循的证据是可靠的。

2.4检测结果的隐私保护及循证信息管理系统工作人员将体检者的详细信息包括病史询问、联系方式、检查指标、健康状况及随访情况等，纳入规范化的个人健康档案并进行计算机系统管理。体检报告密封保存必须凭本人身份证件取阅，健管师或医师解读报告时由体检客户本人开启报告，建立体检者-体检中心-健康管理师-临床医师的多级报告管理信息系统，做好随访工作，动态观察受检者身体状况，给予科学健康指导。通过健康档案的建立，详细掌握患者的基线资料，建立具有针对性和实用性的循证体检信息管理系统，从而为临床决策提供正确、可靠的依据。

2.5检测的临界值、阳性结果确定及评价循证医学要求医务人员认真、慎重地运用在临床研究中得到的最新、最有力的信息来诊治患者。有证据显示，平均舒张压降到86mmHg时心血管病的病死率最低，82mmHg心血管事件发生率最低，伴糖尿病患者，平均舒张压以80mmHg为宜[8-9]。因此，在总检评价中，健康管理师应针对不同体检人员明确临界值的含义和确定依据，不同临界点的选择将会影响体检发现某种疾病或高危因素的敏感性和特异性，检测结果应当得到充分的证据支持。检测假阳性高的项目结果分析要慎重，因为假阳性会对体检客户带来心理危害。临界值判断失误及假阳性将会影响对体检客户健康情况的评价以及早期的干预治疗措施。

2.6体检成本核算、满意度调查及社会效益根据体检客户的文化教育程度、职业特点、心理需求以及性别、年龄、居住地等诸方面差异，进行分群健康体检组合、服务及管理，运用符合特定群体的高质量医疗证据开展体检后健康教育，同时，配合医院品质部开展体检客户满意度调查，随时发现工作中存在的问题，既能满足受众的个性化需求，又能减少服务盲点，避免健康资源重复使用及经费浪费，提高健康管理效率，减少管理成本，提升社会形象。循证医学“以患者为中心”的指导思想是以患者的需求为起点，以患者满意为结果，使医务人员从传统的“生物医学模式”中解脱出来，让患者充分参与医疗过程，促进医患关系的和谐交流。循证医学是寻找最佳的医疗决策的过程，而循证健康体检则是遵循证据、探寻最佳健康管理途径的过程，它强调受众自愿参与，体现了个体化的特点，结合了医疗和健康教育过程，在新医疗模式下，健康体检工作中贯彻循证思想符合现代人们的健康观念，也能符合我国人口的老龄化和疾病谱变化对医学提出的新要求。体检工作者通过循证实践，能够进一步规范医技行为，提高医学研究能力，促进体检决策的科学化；体检客户通过循证体检过程，能够获得可靠的体检证据及科学的健康保健信息，最大限度地满足健康需求，进一步促进医患关系的改善。