循证医学生命伦理学教学法

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1教学的支撑点——从临床实际剖析循证医学的伦理内涵

1.1从病人的角度和价值出发

循证医学从病人的角度和价值出发，客观地理解病人的内心感受和需求，主动维护病人的医疗选择权和决定权。这种仁爱之心和同理态度是医务从业者不可缺少的美德，也是医术进步所必需的精神动力。

1.2体现平等和公正原则

循证医学的信息交流体现了资源共享的平等和公正原则，有利于缩小现行医疗体制下不同级别的医院和不同水平从业者的差距。

1.3以试验数据为依据

循证医学强调以大规模、前瞻性、随机、双盲对照试验数据为依据，最大程度地减少临床不确定性，有利于提高医疗质量，实现追求卓越的医德意愿。

1.4核心是为病人服务

循证医学的核心是为病人选择当前最新、最可靠、最合理的诊疗证据。减少医疗干预的失误，促进医疗决策科学化，以求达到一种至善的境界。

1.5可使从业者自觉转变为追求终身教育

循证医学可使从业者由阶段性受教育者自觉转变为追寻终身教育，发挥出求知的积极性，不断提高专业素质，实现职业行为的最优化。“这也是当代医学道德进步即实现当代医学的道德本质的一个充分必要条件。”[2]

2教学形式——提高了规格，有利于教学相长

循证医学从简单解决医疗问题上升为探讨伦理问题，或为了解决伦理问题而争论如何处理医疗问题。这种辅车相依的复杂现象在临床随处可见，也正是临床实习医师的困惑之一。多学科交叉尤其是循证依据和伦理依据的综合评述是现代医学的特征，也是临床教学的难点，需要临床教师有较高专业和医学哲学的素养，同样也要求学生迅速脱离单一的书本教育和独立思考问题的习惯。教学过程中教师的嘉言懿行与学生的感悟会产生心灵上的互动，增强彼此的互信和对各自职责的承诺。

3教学内容——扩大了视野，贯通了伦理与医疗之桥

实习医生需要学会用“用道德价值和原则检验此范围内人的行为”[3]。密切联系实习场景所处的医患关系、医患心理及社会舆论等，但在淡忘或轻视的情况下，即使一如既往进行了入院前医德医风教育，大多数实习医生也不会将所学伦理学知识与临床实践结合起来。将循证医学与伦理学并重地进行探讨，使现实中的价值判断和因果剖析更加丰富直观，笔者并不摒弃曾经的教材，相反，是让实习医师重温这些教材的重要概念，在老师的指导下主动结合临床现实，在实践循证医学中领悟其伦理蕴意，并做出正确的道德选择。

4教学方式——增加了授课的生动性

近年的本科实习医生基础知识扎实而联系实际不足，求知欲和自主意识均较强，面对择业、考研等竞争，学业上多有偏重，有利于自身发展的教学活动会积极参与，对自认为重复性培训和低水平的讲座常采取抵制态度。如何让他们同时对两门看起来“无关又无用”课程感兴趣，甚至要主动地学习和使用，教师的态度和方法起到决定性的作用。拮取和剖析循证医学和医学伦理学的核心内容，并采用逻辑推理对两者进行链接，阐明其不可或缺的临床作用是本项教学的特征。一个拔新领异、鞭辟入里的讲坛才能激发好奇心，满足求知欲。实践循证医学的步骤是提出问题-查询证据-解决问题，在教学中笔者也循此方法，即“循证教学”，讲课中时常面对医疗措施提出针对性伦理问题，师生共同讨论。“教师在医德教育中的作用就是体现在其问题设计要击中矛盾的要害，并产生碰撞，激发学生的思考兴趣。”[4]对初学者来说，临床伦理问题常常不能给出标准答案，教师只需把握住原则，重要的是实习医师在参与讨论医疗行为中的伦理问题过程中，完成了医学伦理意识的培养和医德素质的提升。

5教学效果——强调实用性

通过教学，一方面使实习医师在直面病人的早期实践中即掌握了提出问题，寻找、甄别和应用证据，结合病人的知情同意和自身的知识与经验，综合制定循证决策的方法和途径。另一方面让实习医师明确这种医学模式符合医学伦理原则，因为它是目前最有利于病人的一种医疗实践。教学的出发点是循证医学和医学伦理学，但目的是通过解决纷杂的临床问题，激发实习医生对医学所含哲理的好奇和兴趣，引导他们走出书本，“由封闭走向开放，从孤立走向相互依赖，走向交流与沟通，促进人格、价值取向的转变”[5]，领悟即将从事的行业中无处不在的伦理约束及其实践方法，树立严谨的科学态度与高尚的道德品质并重的职业价值观。教学医院是医学生步入临床现实的第一场景，是领悟和实践生物-心理-社会现代医学模式的初级阶段。美国伦理学家RichardHarsh等[6]认为：对医学伦理学理论内容的理解只是起点，体验和实践才是深入核心的根本途径。伦理意识和道德品质的建立不是一朝一夕可以完成的，也不应该是强制性的。而是在社会、家庭、学校、单位等环境中，通过长期培养和内心感悟逐渐形成和完善的，应该贯穿于教育始终。通过循证医学教学提高实习医师的医德涵养已产生良好的效果，在实习期的医疗实践中融入伦理实践是重温医学伦理学、完善医德培养的重要途径。