中医骨伤科中循证医学的运用

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循证医学是20世纪90年代新兴的一门临床医学基础学科，David教授在《怎样实践和讲授循证医学》中将循证医学定义为“慎重、准确和明智的应用当前所能获得的最好的研究依据，结合医生个人临床工作经验和技能，考虑患者价值和愿望，将三者完美结合制定出治疗方案”的一种临床模式。随着近年来循证医学的高速发展，已经成为国际医学的研究热点之一。循证医学指出了在临床工作中医生必须遵循科学的依据和原则办事，并结合患者的愿望进行考虑，更加注重患者的意愿，也更加符合当前社会的医疗需求。中医骨伤科是中医学的重要组成部分，也是一门临床学科，随着历代医家的完善和补充，已形成了一套具有中医特色的理论体系和治疗方案，但随着循证医学的发展，中医骨伤科也必然面临从个人医学经验加理论知识向循证科学模式的转变。

1循证骨科学的产生

随着现代医学的高速发展，组织工程学、生物力学等均有跨越性的进步，这使得骨伤科医师需要不断地学习新的治疗理论及技术，传统医学模式下形成的经验和观点随时受到新的挑战，在这样的环境下，不同医生对于同类疾病的治疗和处理观念大相径庭，例如股骨髓内钉治疗是否需要扩髓的问题在临床上被热烈讨论，有学者认为扩髓会导致髓腔内压升高，且髓腔内物质会随着循环系统进入肺组织，影响肺功能甚至造成肺栓塞；而也有学者认为扩髓虽然会导致髓腔内压的升高，但在骨折早期进行扩髓能够帮助伤情的恢复，并有效减少并发症的发生，缩短患者的住院时间，减少治疗开支。但目前仍无决定性的观点和试验结果出现。如果按照循证医学的原理，从世界范围内进行临床试验结果搜集，则能综合性地评价一种治疗方案的优劣，使选择更为客观。循证医学的发展给骨科临床发展提供了方向，纠正了工作中存在的许多不规范行为，帮助骨伤学科的研究走上正确的发展道路。骨科权威杂志《骨与关节杂志》自2000年起开辟了循证骨科学专栏，进一步肯定了循证医学在骨伤科中的应用价值。

2循证医学在骨伤科中的应用现状

2．1骨质疏松症的循证医学研究

循证医学模式在骨质疏松症的诊疗上应用较多，许多学者进行数据的搜集和整理，进行了系统性的评价。大多数学者认为骨质疏松症的基础治疗措施为补钙，补钙是效价比最高的治疗方案，但单纯补钙治疗骨质疏松症的前瞻性随机研究并不多；其次则是维生素D结合钙剂治疗，但陈德才等人指出从循证医学角度分析，这种治疗方案并不尽如人意，特别是有学者指出的维生素D结合钙剂能够预防骨折的观点尚缺乏必要的证据；激素替代治疗能够有效提高机体的骨密度，尤其是对于椎体骨密度的提升十分明显，能够有效防止椎体骨折，姜林娣等人的研究进一步证实了这一点，并推荐短小雌激素结合孕激素的方案进行治疗。此外，有文献对二磷酸盐治疗骨质疏松进行了荟萃分析，认为二磷酸盐无论是对于椎体骨质还是外周骨质都有较好的提升骨密度的效果，疗效优于维生素D结合钙剂的治疗方案，同时也不会对患者的胃肠道造成明显的影响。

2．2骨关节疼痛性疾病的循证医学研究

美国物理治疗学会成立了费城专门小组对常见的骨关节疼痛疾病的干预方法进行了循证医学研究。在41篇关于下背疼痛的康复干预研究中，＞85％的研究者认为，采用治疗性练习能够有效改善慢性和术后下背疼痛，超声、肌电生物反馈疗法、机械牵引和神经刺激疗法则未能表现出良好的疗效，按摩、温热疗法等缺乏数据支持。在29篇膝关节疼痛康复干预的文献循证研究中，＞93％的研究者支持采用治疗性练习，指出该治疗方案对于治疗膝骨关节炎有优异的疗效，75％的研究者则支持经皮神经电刺激治疗，而按摩、温热疗法、治疗性超声、综合康复干预等措施则缺乏足够的数据支持。筛选9篇关于颈关节疼痛的研究中，94％的研究者认为治疗性练习对于疾病康复有着重要的意义，而机械牵引、治疗性超声、按摩等措施则缺乏数据支持。筛选25篇关于肩关节疼痛的研究中，75％的研究中支持治疗性超声，指出此种疗法能够有效缓解钙化性肌腱炎疼痛，治疗性练习具有一定的辅助作用，但单纯采用治疗性练习效果不佳，电刺激、按摩、温热疗法则缺乏数据支持。田凤杰等人对非特异性腰疼痛的治疗进行了循证医学研究，共收录11篇针灸治疗文献进行了分析，认为针灸对于反复性慢性腰痛有较好疗效，但缺乏成本效益分析，卧床休息治疗对于急性腰痛效果不佳，行为治疗对于慢性腰痛有效，但并未能清楚哪种治疗方案效果最佳。

2．3骨折的循证医学研究Stallard等人进行了关于股骨近端骨折预防和治疗的系统性综述，搜集了所有髋部骨折的手术、非手术干预措施。结果显示：①术前预防性应用抗生素、做好骨折部位内固定、使用气垫床防止褥疮是有益的措施。②采用区域麻醉、行关节置换术、术后预防性应用肝素、骨折后补充营养属于可能有益的措施。③神经阻滞镇痛、囊外骨折行关节置换、系统性家庭康复属于尚未确定是否有效的措施。④保守治疗、术前进行患肢牵引属于不可能有益的措施。⑤对囊外骨折性髓内钉固定则属于有害或无效的措施。该研究为髋部骨折的治疗方案制定提供了重要的依据和思路。

2．4股骨头缺血性坏死的循证医学研究

有学者收集中药辅助治疗股骨头坏死的临床文献21篇进行荟萃分析，结果显示，采用活血化瘀类中药进行辅助治疗的效果要优于单纯介入治疗，但入选文献中缺乏大样本、多中心的随机双盲对照实验，尚需更具有说服力的证据。

3循证医学在中医骨伤科中的应用展望

从目前临床文献看，骨伤科的循证医学研究主要集中在骨质疏松、关节疼痛、髋部骨折、股骨头坏死等少数几类疾病，对于骨科临床实践的指导价值有限，由于中医近年来才被临床所重视，之前的中医治疗研究案例较少，数据收集也不完善，因此关于传统中医疗法治疗骨伤科疾病的循证医学研究几乎没有。中医骨伤科的最大优势在于临床，要实现中医现代化发展，必须从中医药的临床疗效入手，体现中医骨伤科在正骨、夹板固定、练功方法以及内外用药等传统治疗措施方面的优势。但从目前报道看，关于这些疗效确切的治疗措施缺乏相关的循证医学研究和报道。从本次查找的文献中看，即使提到针灸、推拿等骨科治疗措施，也都缺乏严谨的RCT原则，无法进行系统分析，这说明，中医骨伤科在循证医学方面的发展尚有所不足。但中医骨伤毕竟有着悠久的历史，随着近年来临床对于中医药的重视，许多治疗措施都体现了强大的生命力和优越性，由于中医学自身特点的影响，一些研究缺乏科学性和严谨性，这是需要克服和避免的。在当前的情况下，我们需要推广循证医学知识，使循证医学理念深入每位中医骨伤科的医师心中，逐渐形成规范、科学的研究氛围，为中医学的推广贡献力量。

作者：章友忠 单位：浙江省兰溪市中医院