我国基本医疗保险异地就医管理策略

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【摘要】基本医疗保险制度作为我国社会保障制度的重要组成部分，完善且合理的医疗保险制度不仅有助于推动社会健康发展，而且还是现代文明的重要标志。近年来，伴随着我国社会经济的飞速发展以及医疗保险的覆盖范围日益增大，不同地区之间人员流动增多，从而导致异地就医的需求也日益增长，在新形势下基本医疗保险异地就医管理已经成为社会各界关注的重大热点话题之一。本文就我国基本医疗保险异地就医管理策略发表几点自己的看法。

【关键词】医疗保险；异地就医；管理策略

近几年，在社会经济的快速发展和城市化进程加剧过程中，人员的流动性日益加剧，从而导致异地就医的需求也持续增长。据相关资料统计，我国异地就医住院人员在参保住院总人数中所占比例达到了5%左右，其中异地发生住院医疗费用在医疗总费用中所占比例为12%，从表面上看该比例不高，但是由于基数庞大，当前异地就医已经成为严重的社会问题。而“看病难、负担重、报销难”等矛盾在异地就医人群中显得尤其突出，因此研究我国基本医疗保险异地就医管理策略具有重要意义。

一、异地就医管理概述

（一）异地就医管理含义。异地，主要是指参保的统筹地区之外的国内其他地区；就医其实就是参保人的就医行为，归纳起来，异地就医的含义为：参保人在各种原因综合作用下，引起其就医行为与就医产生的费用发生在其户籍所在地之外地区的医疗机构中。异地就医管理的含义为基本医疗保险机构根据参保人异地就医行为和在异地就医时产生的费用而推出相应处理办法的政策，并根据参保人就诊医院的级别、药物的种类以及病情等，根据相应的标准实现医疗费用的报销[1]。（二）医疗保险异地就医产生的原因分析。1.社会发展的必然结果。伴随着我国城市化进程加剧，极大地增强了人口的流动性，这也是形成异地就医的主要因素之一。我国在历经改革开放后，经济飞速发展，人们无论是在生活方式上还是工作内容上选择的范围越来越广，越来越多的农村人口选择在城市务工，从而导致异地就医的情况越来越多，并且在规模上还表现出逐年增长的趋势。2.医疗水平和群众日益增的需求矛盾。伴随着社会经济的飞速发展，人们的生活水平也有了很大程度提高，以至于越来越多的参保人员对医疗服务水平提出了更高要求。一些参保人在患病时为了提高疾病的治愈率，她们更青睐到更好的上级医疗机构接受治疗，以至于很多参保人员在患上重大疾病或者疑难杂症时，因为其所在地区医疗机构水平有限，他们要求能够转到上级医院就医。因此，医疗水平和参保人医疗需求结构性矛盾引起了医疗保险异地就医的产生。3.人口老龄化趋势加剧。近年来，我国人口老龄化趋势日益加剧，因此怎样妥善处理好公民的养老问题已经成为社会普遍关注的重大话题。就当前我国的实际状况而言，家庭养老方式依然是最为普遍的养老方式。但是因为工作、生活等因素，很多老人不得不到子女生活或者工作的城市去居住，如此便导致异地就医的人数也越来越多。另外，伴随着人们生活水平的日益提高，越来越的老年人在退休后还选择到一些生态环境较好的城市居住，这样也会导致异地就医的情况增加，因此归纳起来人口老龄化趋势加剧也是引发医疗保险异地就医的因素之一。

二、我国基本医疗保险异地就医管理策略

（一）提高基本医疗保险异地就医管理重视程度。异地就医管理问题作为构建城乡统筹基本医疗保险制度过程中一项同民生紧密联系在一起的重大问题，也是社会反映最为强烈的热点和难点问题所在。党在十八大会议上明确提出：要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，从而增强保险的公平性，以更好地适应人口流动性，以保障可持续为重点，逐步构建覆盖城乡居民的社会保障体系。这一任务的提出为如何管理异地就医指明了方向。对此，各级社会保障部门要高度重视异地就医的服务和管理工作，深刻地意识到做好异地就医的管理工作，从而为异地的参保人员提供一个管理有序、待遇适宜、宽严有度、结算便捷的异地就医环境，是实现社会公平和维护社会稳定的有效途径，并在异地就医的管理工作中践行为民服务的意识，在管理措施上要兼具系统性、整体性、协同性。（二）构建异地就医管理协作机制。第一，建立异地就医定点机构互认制度。各个地区社会保障部门要对本地区的所有定点医疗机构和定点零售药店的数量和信息进行统计，并对这些医疗机构和零售药店的信息进行统一公布，互通互认。第二，构建异地就医协管机制。就医地的医保经办机构要承担起监管异地就医行为的职责，一旦发现存在异地就医违规情况时，要立即阻止。第三，制定并公布异地就医经办协作的标准，在该标准中，要明确指出参保地与就医地双方的责任和权利，明确委托就医地监管的具体内容和标准。第四，做好跨省异地就医结算协作。由省级社保局统一签订合作协议，构建管理协作机制，机制的内容包含就医监管、基金结算、沟通协调等等[2]。（三）健全服务网络，便于异地人员享受医保待遇。为了便于异地人员更好的享受医保待遇，各地街道办事处和社区居委会应该承担起社区居民管理的职责，并担任异地居住人员的托管主体。作为各地的医保部门，应该在社区中构建社保服务平台，以逐步实现社保中心、社保办事处、社区工作站三级服务网络的完善，以便更好地为社区居民办理保险事务。然后，针对社区中的异地人员可以建立个人银行账号，直接将个人医保账户资金与住院保险费用一并转入个人账户中，从而让异地的人员及时享受到医保待遇。最后，构建全国异地就医反欺诈管理模式，这也是当前医疗保险经办机构管理制度改革的需要，将传统的事后监督转变成实时监督，从而提高医疗保险社会化服务水平。（四）加强队伍建设，提升管理服务水平。近年来，随着我国医疗保险覆盖范围的日益扩大以及流动人口数量日益增多，异地就医人数和医疗费用支出也呈现出快速增长的趋势，如此便导致就医和基金支付监管的任务越来越繁重，与此同时，开展跨省异地就医的管理工作，必然离不开大量的工作人员。对此，要加强医疗保险异地就医管理人员的队伍建设，除了要把好人员的入门关，还应该通过开展各种培训教育活动，逐步提升各级经办机构人员的业务水平和管理能力。（五）根据异地就医的原因和特点，实行分类管理。各级社会保障部门要根据住院和门诊、长期和短期、旅游和工作、退休和异地安置等不同情况，参照卫生资源和经济发展等因素，实现异地就医的分类管理。例如：针对经济一体化程度较高的地区，相关部门应该积极探索开放异地定点，联合管理；针对重点城市周边地区因为医疗卫生资源差或者地理原因等引起的异地就医情况，需要在就医环节上进行疏导管理，构建统一的异地就医计划系统，实现异地就医的分流和适当调控。区分住院还是分诊，长期还是短期，是工作原因还是非工作原因，主动选择异地就医还是被动选择异地就医等情况，在管理和待遇方面予以区别，充分体现医疗保险的公平性和合理性[3]。

三、结语

综上所述，异地就医作为社会发展、医疗水平和群众日益增的需求矛盾、人口老龄化趋势加剧的产物，管理作为一项涉及面广、政策性极强的系统化管理工程，社会保证部门应该充分结合当前我国异地就医工作的现状，积极探寻医疗保险异地就医的管理办法，从而推动我国医疗保险制度的健康发展，早日实现公平医保、便捷医保、和谐医保这一宏伟目标。

参考文献：

[1]吴阳,陶四海,徐晓肆,王华.我国基本医疗保险异地就医管理研究[J].经济研究导刊,2015(24):50-51+73.

[2]李红芝.基本医疗保险异地就医管理服务的研究分析[J].现代商业,2014(20):103-104.

[3]王晖.加强医疗保险异地就医管理的思考[J].财经界(学术版),2011(10):26-27.

作者:於峰 单位:东台市医疗保险管理办公室