医疗保险付费方式改革目标的重审

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[摘要]医疗改革是一项繁琐的工作，而医疗保险付费方式的改革又是解决医疗体制困难的关键。因此，重审和升级付费方式的改革目标非常重要。该文首先分析了医疗保险付费方式改革的重要性，然后分析了医疗保险付费方式的改革目标，最后提出了促进付费方式改革的措施。

[关键词]医疗保险；付费方式；改革目标

1医疗保险付费方式改革的重要性

①保证医疗保险基金收支平衡。医疗保险改革的主要原因是基金收入和支出不符，发生原因为医疗费用、报销比例高，医患双方信息不对称。因此，必须对医疗保险进行改革，以控制医疗费用上涨，矫正医疗市场的失衡，保证基金收支平衡。②完善补偿机制。从医疗卫生部门角度来看，医疗保险付费方式改革的主要目标是完善补偿机制。在当前的管理机制下，医疗卫生部门多表现为一手托两家，简单来讲是同时管理医疗服务和保险，故而在对付费方式进行改革时要均衡费用控制、服务补偿之间的关系。随着城乡居民医保制度的出台，将城镇居民医保、新型农村合作医疗整合为城乡居民的基本医保，并将其归属为社保部门。这种情况下，致使各种问题出现，比如：重视医疗补偿，忽视费用控制；缺乏协调机制，导致付费方式不符合医疗体制的改革要求[1]。所以，必须对付费方式进行改革，便于均衡医保质量、费用控制间的关系，促进医保行业发展。③提升医疗服务水平。从当前形势来看，医疗保险付费方式的改革应结合卫生事业的矛盾。如果其矛盾是看病难，改革目标是提高服务效率；如果矛盾是看病贵，改革目标是维护服务水平；如果矛盾是看病难、看病贵，那么改革目标就是均衡医疗服务、公平间的关系。现阶段，我国基本已解决了看病难的问题，看病贵问题仍是常见问题，因此付费方式改革的主要目标是提升医疗服务水平，控制医疗费用，减少医疗价格。

2医疗保险付费方式的改革目标

分析得知，医疗保险付费方式的改革目标不能从原因上分析，否则将陷入路径化困境；也不能从形势和主体上分析，否则将陷入利益化困境。那么，该如何才能精准定位付费方式的改革目标，可从医疗保险的社会角色方面对付费方式的改革目标进行定位，从自然状态来看，医疗保险的社会角色不应是政府权益的代表，也不应是部门利益的代表，而是尽可能地满足参保人员的医保要求。一般来讲，参保人员的医保要求为：不但要看得了病，还要看得起病、看得好病，因此医保机构必须承担这样几种职责：①为参保人员提供足够多的服务，从根本上解决看病难的问题；②为参保人员提供高素质、价格低的服务，便于解决看不起病、看不好病的问题[2]。我国进行医疗保险付费方式改革的原因是医疗保险机构无法解决参保人员的看病问题，主要表现为：付费方式简陋，无法激励医疗机构为参保人员提供优质服务；缺乏激励机制，使得医疗机构没有为参保人员购买优质服务的动力；医疗体制和医保机制不兼容，在为参保人员采购医疗服务时，医保机构、医疗机构使用的机制不同，导致各项服务冲突。所以，要想实现看病目标，政府必须完成这几项任务：改革付费方式、改革医疗保险的经办机制、改革医疗服务机制，是先将后付费方式转变为预付费，然后再将预付费方式作为工作支点，带动经办机制改革，进而促进医疗服务体制改革。

3促进医疗保险付费方式改革的措施

3.1均衡控费、补偿间的关系

在对医疗保险付费方式的主体功能进行改革时，必须均衡医疗费用控制和补偿之间的关系，这样才能有效控制医疗费用，解决看病难、看病贵的问题。受角色定位、部门利益等因素影响，医疗卫生部门在改革付费方式时普遍存在轻视控费、重视补偿的现象，而社保部门则存在轻视补偿、重视控费的问题。因此，由医疗卫生部门推行的付费方式改革，要认真处理控费、补偿间的关系，不能为了补偿忽视费用的控制[3]；由社保部门推行的付费方式改革，同时也要处理好补偿、控费间的关系，不能为了控费忽视补偿。

3.2兼顾报销、控费和保质间的关系

在对医疗保险付费方式的改革目标进行定位时，必须兼顾报销、控费和质量保障间的关系。从宏观角度来看，付费方式改革过程中要处理好医疗报销和医疗费用控制间的关系，报销从终端上对医疗费用进行分担，医疗费用控制从始端上控费，两者合力才能真正解决公众的看病问题，减轻经济负担；从微观角度来看，付费方式改革期间要处理好质量保障、费用控制间的关系，医疗费用控制的终极目标是解决公众看病贵的问题，提高服务效率；质量保障的目标则是解决看病难的问题，实现控制医疗费用、保障服务质量的目标。

3.3保证付费方式、管理体制和医疗体制的协同性

医疗保险付费方式的改革，并不只是技术层面上的改革。简单来讲，付费方式的改革除是技术上的改革外，还是体制上的改革，这里所说的体制改革是经办体制的改革、管理体制的改革和医疗体制的改革，体制的协同性是保证付费方式改革的基础。当然，付费方式、体制并不只是一种单向的关系，还是双向关系，一方面，体制能为付费方式改革提供保障。另一方面，付费方式能推动体制改革。用付费方式带动经办机制改革，同时推动服务体制改革，是现代社会医疗保险付费方式改革的终极目标[4]。

3.4重视医疗体制、付费方式的匹配性

在对医疗保险付费方式改革路径进行选择时，必须重视医疗体制、付费方式的匹配性。首先，依据医疗体制对付费方式进行选择，后付费方式更加适用于公立性、行政化的体制，预付费方式则适用于竞争性、法人化的体制。现阶段，医疗保险付费方式改革的主要问题是为公立性、行政化的体制选择付费方式，通常为预付费方式；其次，依据医疗体系对预付费方式进行选择。一般来讲，医疗体系为分裂性、整合性的医疗体系，其中，整合性的医疗体系多采用按人头付费的方式，若该体系是垄断的，则按总额进行付费；若该体系是竞争的，则按病种进行付费；分裂性的医疗体系多选用按病种、按人头的付费方式；最后，医疗保险付费方式的改革还要重视系统性、权变性，这里所说的权变性多指付费方式根据医疗体系和体制的变化而变化，系统性则指按照不同功能对付费方式进行改革，例如门诊服务按人头付费，住院服务按病种付费[5]。

4医疗保险付费方式改革实践和经验

我国某市于2001年建立城镇职工的基本医疗保险制度，随后出现了医疗服务需求无限扩张的局面，医保部门为保障参保人员权益，开始将工作重点转移至完善和加强医保管理上。具体做法：2002年实行年度考核、总额控制的方法，对医院医保费用实施总额控制。2004年实行年终清算、按月预付、半年考评的方法，针对少数医院的限制处方单价、推诿患者等现象，了专门的制度强化管理；2005年建立了合作机制，同时调整了年初的预留指标，缓解超标矛盾；2006—2008年实行通报公示、分类缓付、年终清算的方法，并调整了预算指标，提高着医院指标；2009年了支付费用的预算管理方法，随后按照该方法执行预算管理。除此之外，还制定了相关的配套措施[6]。某市在医疗保险付费方式改革中，除实行了总管预算付费制度外，还实行了按床日付费、按病种付费的机制。其中，前者主要针对全市的精神病专科防治机构，并于2008年整合至预算总额的管理中；后者则适用于二级、三级医院的部分病种，如子宫肌瘤、顺产等。

5小结

综上所述，医疗保险付费方式的改革是一项复杂、系统的工作，旨在控制医疗费用，构建健康的管理模式，提高医疗服务质量。这就要求当地政府、医疗机构通力合作，从各方面对付费方式进行改革，以防范道德风险，满足参保人员的医疗需求。

[参考文献]

[1]赵云.医疗保险付费方式改革目标的重审与升级[J].卫生经济研究,2018,10(2):26-27,30.

[2]赵云,吴琪俊,徐义海，等.医疗保险付费方式改革的关键问题分析[J].中国社会医学杂志,2017,34(5):423-425.

[3]赵云,农乐根.对医疗保险付费方式改革的总认识[J].卫生经济研究,2013,24(10):9-12.

[4]赵云.医疗保险付费方式改革的方向定位[J].中国医院,2016,20(2):68-69.

[5]赵云,叶靖.医疗保险付费方式改革的基本逻辑[J].卫生经济研究,2013,30(10):13,16.

[6]赵云,王政乂.医疗保险付费方式的本质特征[J].中国卫生事业管理,2016,33(1):25-29.

作者：韩德伟 单位：天津市天津医院