城镇职工基本医疗保险的保障范围

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摘要：本文主要阐述了城镇职工基本医疗保险的内容，并对其保障范围进行了全面探析，最后针对现阶段保障范围中存在的问题，提出了相应的优化建议，以间接纠正目前保障范围偏窄等问题。

关键词：城镇职工；医疗保险；保障范围；问题与对策

一、城镇职工基本医疗保险的基本概述

（一）城镇职工基本医疗保险的基本内容

所谓的“城镇职工基本医疗保险”其实简单来说，就是社会统筹保险，具体而言就是在当前社会主义保障体系不断完善的时代背景下，国家和社会共同对在合同期内，因生病或其它事故发生的城镇职工，接受医疗服务而产生费用的全部或部分报销。

（二）城镇职工基本医疗保险的保障范围

1.职工医保的应然保障范围

根据相关调研数据分析可知，目前城镇职工基本医疗保险的保障范围主要是基本医疗，但自职工医保建立以来所出台的所有相关文献都未能对“基本医疗”的概念和范围作出明确定义，因此部分城镇职工由于缺乏对其正确性认知，从而导致其在后期应用过程中各种问题的存在，从而给我国医疗卫生机构的发展带来了极为不利的影响。但从目前来看，根据某些原则性规定以及领导人讲话中可探知，在“城镇职工医保”建立过程中，《关于职工医疗制度改革的试点意见》、《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》以及《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》对其建立过程发挥了显著作用，通过类比分析可知，三份文件中均强调了在社会主义市场经济不断发展和经济管理体系不断完善的时代背景下，职工医保不仅要适应社会主义市场经济体制，与此同时其保障水平还需与社会主义初级阶段生产力水平相适应，以此为国民医疗产业机构的进一步发函奠定良好基础。除此之外，在进行基本医疗范围的确定时，国家相关产业机构明确指出了其范围的设置需在当下经济发展现状基础上，将参保人员的实际需要考虑在内，从而避免“基本医疗”范围过大或过小，影响职工用户体验和国家的社会保障体系建设工作。从某方面来讲，职工医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，在减轻职工因生病而产生的生活负担以及推进社会稳定性发展等方面都具有重要意义，为此领导小组成员依据上述规定和讲话，从经济角度入手对“基本医疗”的内涵作出了明确定义，即——职工在病患期间得到目前所能提供的、支付得起的、适宜的医疗服务。

2.职工医保的实然保障范围

伴随当前社会主义市场经济的不断发展和经济管理体系的不断完善，人们物质生活水平和生活质量不断提高的同时，“城市职工基本医疗”的保障范围也在不断变化，故此为明确职工医保的实然保障范围，《社会保险法》第二十八条明确规定，在医疗保险服务中，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及各项治疗费用都可通过“基本医疗”的保险基金支付，但经过大量科研数据分析可知，在实然保障中，急诊和抢救费用占医保基金的支出比例较小，因此为从根本有效地确保各项保障工作的顺利实施，明确保单内容是现阶段保险工作者的首要工作内容。在城市化、工业化建设进程不断加快的产业时代背景下，作为与人们切身利益息息相关的卫生医疗机构也取得了突破性进展，故此为从根本避免各种不良问题的产生，依据当前市场发展现状，通过制定科学完善的医保目录将职工医保的实际报销范围作出明确规定，以期在提升医疗水平的基础上，为产业机构竞争优势的充分发挥奠定良好基础，且目前来看在当下全国范围内有一套目录，其中不仅包含了药品目录、诊疗项目以及医疗服务设施，与此同时它也对各报销范围作出了明确规范。通过上述分析可知，临床必需、安全有效和价格合理是医保目录内容所共同遵守的原则，其中在三项原则中，“临床必需”是十分必要的，但由于受基本医疗内涵的影响，这一标准却并未纳入医保目录的筛选判断中，而从目前来看，对于城镇职工医保保险范围来看，其在实然报销中，也确定了明确的规范内容，即对于价格低廉且临床必须的医疗设备属于保障范围，是对于临床必需但是价格高昂的医疗服务却未纳入保障系统中，由此可知，职工医保的实然保障范围在很大程度上受到了价格因素的影响。

二、城镇职工基本医疗保险过程中保障范围存在的主要问题

（一）以经济性为标准导致保障范围存在一定的局限性经大量科研数据分析可知，在对城镇职工基本医疗保险范围进行定义时，倘若相关机构和工作人员知识从经济的角度出发，以经济性作为标准，则不仅会导致职工医保保障重心出现偏差，对于医疗卫生机构的发展也是极为不利的，故此为从根本有效地解决上述问题，自二十世纪九十年代初期，中国加大了对卫生医疗机构的改革进程，强调了社会效益优于经济效益，从而在确保职能行驶正当性的同时，也从根本有效地解决了制约机制缺乏的问题，进而为后期各项作业的奠定了良好基础。

（二）医保目录确定程度的不合理损坏了参保人的切身利益

在当前社会保障体系不断完善的时代背景下，医保目录程序确定的不合理在一定程度上不仅严重损坏了参保人员的切身利益，与此同时对医疗卫生机构的发展也是极为不利的，而从目前来看，其目录程序设置的不合理，具体体现在如下几方面，即：其一，在医保目录的设置以及内容的纳入过程中，除了药品目录外，其它的两个目录以及所包含的内容主要是由于医保部门单方面决定的，在进行设计时未能从市场的实况出发，从而导致所设置的内容过于冗杂，降低了医保目录的科学性、合理性和有效性；其二，通过对医保目录程序的跟进，可发现在从医保目录制定到，作为其主体的参保人员始终未参与任何一个环节，这种状况的存在从某方面来讲严重阻碍了职工权利的发挥，不仅违背了中国民主立法的要求，与此同时还极易导致权力滥用问题的产生，给机构整体发展带来了极为不利的影响；其三，在进行医保目录的制定过程中，由于其制定程序缺少救济案例与救济依据，导致其制定的各项内容无从查证，长此以往不仅严重损坏了参保人利益，对社会的整体发展也带来了极为不利的影响。

三、城镇职工基本医疗保险过程中保障范围确立的优化建议

通过上述分析可知，在当前城镇职工基本医疗保险过程中保障范围的确定过程中，由于受外界多方因素的影响，不仅导致其范围的划分存在一定的问题，与此同时也对基层医疗结构的发展带来极为不利的影响，故此为从根本上有效地解决上述问题，一方面基层产业机构和相关主管部门需在立法层面上明晰“基本医疗”的内涵，避免经济性成为其首要的考虑因素，而另一方面在对“基本医疗”定义时，需从其底线和达成理想状态两方面入手，以确保基本医疗能够在保证参保人病有所医的基础上，保证其利益的最大化。

四、结语

综上所述，在当前社会主义保障体系逐渐完善的新时代背景下，城镇职工在劳作过程中，与其切身利益相关的基本保障体系为基本医疗保险，换言之现阶段城镇职工基本医疗保险的建设水平对于社会秩序具有重要影响，但不可否认的是，由于职工医保的保障范围具有一定局限性，即它仅仅囊括基本医疗，因此在实际因公过程中，只有明确城镇职工基本医疗保险的保障范围，才能避免后期应用过程中各种问题的产生，进而为城镇职工基本医疗保险水平的提升奠定良好基础，故此为提高医疗服务品质，基层产业机构和相关主管部门需在立法上正确界定“基本医疗”，而后综合当前市场实况，制定完善的措施以实现保障参保人健康的目的。

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作者：夏玫瑰 单位：寿光市医疗保障局