城乡基本医疗保险一体化思考

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摘要：在新医改重点工作中，建设基本医疗保障制度处于第一的位置，但对医疗保障覆盖全民这一终极目标而言，建设基本医疗保障制度只是过渡性的手段，需要继续探索，思考城乡基本医疗保险一体化目标，并提出相应的路径，继续加快城乡基本医疗保险一体化建设，尽早实现全民覆盖。

关键词：基本医疗；医疗保险；医疗保障；城乡一体化

一、城乡基本医疗保险一体化的目标

城乡基本医疗保险一体化指的是建立城乡一体的基本医疗保险体系，不分干部、职工、农民、市民和男女老少，让全民享有基本医疗保险，满足全民基本医疗需求，并做到人人平等。城乡基本医疗保险是惠及全民的一项工程，其一体化建设无法一蹴而就，分阶段、分步骤完成目标是必然选择[1]。其目标主要有普惠和公平，依次递进。先是普惠，即城乡基本医疗保险全覆盖，人人享有基本医疗保障，解决好看病难和看病贵的问题，尽可能惠及全民；后是公平，建立适应社会经济发展和医疗保障水平的城乡一体化基本医疗保险制度，保证居民、职工、农民的参保条件、保障水平、待遇标准以及缴费标准、权利义务对等都一致，进一步缩小居民、职工、农民之间的基本医疗保险待遇差异，实现真正意义上的公平。

二、城乡基本医疗保险一体化的路径建议

（一）调整医疗保险筹资与服务，优化管理模式

目前一些地区的基本医疗保险的经办与管理机构已经整合，继续优化其管理模式是加快城乡基本医疗保险一体化建设的前提、基础。随着消费指数不断增长，人们不断释放医疗服务需求，保障待遇水平越来越高，城乡基本医疗保险一体化艰深晦涩需要建立对应动态筹资机制。例如在城市化建设程度相对较高的江苏南通地区，当地在三年前就已经实现对城镇基本医疗保险、新型农村合作医疗的整合及统一管理，但为进一步优化保险管理模式，应积极建立动态筹资调整机制，促使城镇职工基本医疗保险和收入直接挂钩，及时清理中央与当地政府、政府与个人的医疗保险筹资责任，提升统筹层次，建立适应当地经济发展水平的筹资机制，维持基金平衡。当然，网络信息时代里的城乡基本医疗保险一体化建设与管理离不开信息系统的支撑，各地区应及时建立信息化服务平台，把整合新型农村合作医疗、城镇职工医疗之后的保险经办与结算等都纳入医疗保障网络，并不断提高城乡基本医疗保险管理信息化水平，建立基金决策分析、预警等系统，实时管理单位及个人的缴费、医生医疗、参保人员就医等。例如应从基层医疗保险经办服务平台借力，加大一体化宣传力度，在基层各街道、镇、村等设立基本医疗服务网点，方便参保人员就近办理业务；向基层有针对性地下沉业务，专门设立医疗保险经办窗口，并配备管理人员，定期加强培训，确保其发挥为参保群众服务的效能；定期检查基层医疗保险经办业务，及时发现问题、大力整改，同时定期相应的整改报告，加大管理力度，更好地发挥基层医疗保险经办服务功能。

（二）建立监督管理与处罚机制，加强监督管理

医疗保障部门给医院制定定额，这意味着医院要盈利，剩余部分只能由群众自费，如果超定额，那么多接受一位医疗保险患者，就会多损失利润，这对患者就医极为不利。这就需要管理部门和医院都从患者的角度划分权限，不能盲目一刀切，保证患者享受优质医疗服务，有效解决看病贵的问题[2]。尤其是要加强对医院的监管，促进城乡基本医疗保险的公平性，加快一体化进程。例如针对患者投诉，应发现一起就严厉查处一起，并落实定期通报制度，公示医院违规操作，对外向参保人员公布，对内向上级主管部门通报，决定是否把对应医院纳入诚信定点医疗保险机构；从医院利益出发，合理制定定额处罚方案，坚决对违规操作行为给予扣除定额的处罚；加强对医疗保险经办机构的监督和管理，虽然医疗保险经办机构属于监管部门，但不得监守自盗，为防止权力腐败，应强化新闻舆论监督、群众监督，专门设置内部控制风险机构监督医疗保险经办机构用权者，确保其在阳光下行使权力。针对医疗保险基金也应严格执行监督机制，继续加大监督管理力度。因为医疗保险基金是城乡基本医疗保障的生命线，是构建和谐社会的稳定器、安全网，加强医疗保险基金运行的监督，保证其安全运行已迫在眉睫。从当下医疗保险基金监督情况可以看出，应及时把个人缴费和各级财政补助资金都纳入城乡社会保障基金财政专户，严格实行专户存储与管理、收支两条线管理，并针对医疗保险基金建立完善的信息披露制度、监督机制，定期公示使用医疗保险基金的情况，接受社会的广泛监督。

（三）构建财政及保障政策体系，完善配套措施

二元社会保障体系导致农村经济发展与社会保障制度建设都处于滞后状态，拉开城乡收入差距，对达成公平性目标不利，医疗保险筹资不同也引发待遇悬殊问题，缺失公平性。这需要国家以及社会保障部门尽最大努力公平合理地分配资源，缩小资金不平衡[3]。例如要增加财政补助，提高财政支出中医疗保障支出所占比重，特别是增加城乡居民基本医疗保险投入，不断缩小居民和职工的报销差距，在保险政策方面为缩小贫富差距贡献力量，助推城乡一体化发展。最关键之处就是增加城乡居民中无收入群体、低收入群体的医疗保险补贴比重，注入财政引导资金，调动城乡居民参加基本医疗保险一体化的积极性，形成财政稳定长效支持的基本医疗保障制度，充分体现政府在社会保障改革过程中的责任，让党和政府的政策真正惠民。

三、结语

城乡基本医疗保险一体化是一个循序渐进的过程，需要有时间跨度，这与各地区的实际经济发展水平、医疗保险发展程度有密切联系。各地医疗保障局应立足当地发展情况，进一步明确基本医疗保险普惠和公平的目标，想方设法优化城乡基本医疗保险管理模式和监督管理，并完善财政配套措施，全面推动居民基本医疗保险事业实现可持续发展。

参考文献：

[1]张雪芹.探析覆盖全民的城乡一体化基本医疗保险制度[J].现代营销(下旬刊)，2017，(9)：176.

[2]张强.我国城乡基本医疗保险一体化发展模式选择与制度设计[J].科技经济导刊，2018，(10)：186.

[3]潘苏阳.城乡基本医疗保险一体化发展现状分析及存在的问题[J].财经界：学术版，2018，(21)：135.

作者：陶菁菁 单位：如东县医疗保障局