建立完善医疗保险制度探析

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摘要：近几年来，随着城乡建设的发展，民生问题成为社会广大群众所关心的热点问题，其中医疗保险制度最为热切关心，同时在实施医疗保险制度的过程中，其所出现的诸多问题，对社会广大群众的个人利益造成了阻碍，医疗保险制度存在的一些问题，影响了医疗保险制度更大范围的作用发挥。本分析叙述了加强对医疗机构的监管确保医保基金良性运行的意义和重要性，并对医疗保险制度的改革提出了几点建议，希望对医疗机构的监管上有所帮助。

关键词：医疗保险；机构监管；制度改革

一、调研背景及意义

在医疗保险管理中，医疗保险制度监督是其必不可少的组成部分。随着近期的全国代表大会在京召开，代表会议其中就提到了加快推进以改善民生为重点的社会建设，首先要建立具有中国特色的医疗体系，让全民的健康水平提高，实现每个人都有权利享受基本医疗服务；让社会医疗保险制度建设的重要性了然于目。医疗机构的监督管理实施对人民来说，可以更有效的保障人民最基本的医疗要求，合理控制医疗保险费用，减轻患者负担，减少卫生资源不必要的浪费；而另一方面，医疗保险监督的建立能够促进保险事业的健康可持续发展，能够保护被保险人利益，最大限度增大社会福利。

二、取样调查分析

从官方的最新的一些数据来看的话，在不同的城市之间以及不同行业之间对于医保的满意度调查、医保对于居民的便利地方、医保产生不满意的因素、医保所涵盖的范围这几个方面来取样调查分析数据。最终得出的结论可以看出，大多数的居民对于当前的医保制度表示持满意的观点，也同样有些居民对于当前医保制度表示不满意。从原因上来看，表示不满意的原因是希望当前的医保制度能够加强服务，为更广大的居民提供便捷、更为满意的服务质量，将医保建设做到尽善尽美。大部分的居民对于当下的现行医保体系持满意态度的时候，但是还希望医保能够提高相应的报销比例，希望报销涵盖的范围可以更大。除去一些基本的医疗保障之外，更希望医保报销能够提高像一些重大疾病的报销比例，扩大特殊病种医保报销目录库，或者是能够将车祸等意外伤害也能列入到医保的报销范围等等。

三、建立完善医疗保险制度监管的建议

1.建立完善的规章制度

完善监督检查工作机制，首先应进行资源整合，把力量集中起来，工作方式就要得到创新。对定点医疗机构一一进行排查，监测是否存在违法违规操作的行为。根据当前的医疗保险运作过程中，出现的较多的问题就是在于医疗费用依然有很多的降低的空间。将各项考核指标量化，在管理上尽力的实现联合协同管理的办法，首先是要充分的让医疗保险管理的相关部门起引导的作用，加强监管和对于考核的执行；随后是需要强化监管的力度，让日常的监管得到充分的发挥，最后是将信息公开化让全体参保人员能够从正常的渠道中对医保基金的监督，打通各类监督举报渠道，让所有的参保人员都能参与到医疗保障基金的良性运行监督工作中来。

2.加强基金法制建设

在机构改革的关键时期，医保监管的法制建设问题探讨具有长远的意义。俗话说：没有规矩，不成方圆，目前，我国的医保法制体系还不够完善、执法监管力量严重不足。要加强监督管理工作，就要对医疗基金监管的相关法律法规进行梳理，将医保基金监管中的一些规定通过立法程序上升到相应法律法规，处理好基本关系，在立法、实践过程中深入调查研究，充分发扬民主，推动公众参与，让医疗保险基金的管理做到有法可依，依法行政。

3.推进诚信体系建设

针对此项，可以对不同的地区开展监管诚信体系试点，通过试点建立诚信体系路径，对相关标准、相关信息、评分运用等内容进行探索，为日后的推广打下良好的基础。同时，根据诚信体系建设试点的建立，实行医保“黑名单”制度，采用向社会公开的方式方法，积极推动将医疗保障领域欺诈骗保行为纳入国家信用管理体系。建立失信惩戒制度，发挥联合惩戒威慑力。在政策的制定与修改上，首先还是要先和定点医疗机构进行沟通，征求双方意见或建议。执行期间，政策要强化考核部分，才能使政策执行到位。定点医疗机构的主观性充分得到发挥，医疗保险机构的监督管理才能更好的进行下去。

4.建设高素质的医疗保险监督管理人员

由于医疗保险这项工作的特殊性，需要在不断的工作实践中去总结分析经验，想要提高整体人员的工作素养，就需要打造一支技术强硬、拥有顽强作风的队伍管理人员。充分的意识到医保基金工作的重要性和艰难性。将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律。实施相关岗位责任人负责制，主要负责人亲自部署、亲自抓牢并协调好医疗保险基金的疑难问题，以便监督管理工作能够顺利进行。

5.完善预警机制管理

医疗保险的影响因素非常之多，其动态指标异常复杂，医疗保险已经成为世界性的难题。要建立安全可靠的基金运行预警机制，首先要完善相关的数学模型，实行动态监控、静态分析，对基金进行量化管理，更好的维护基金安全的运行，在运行过程中进行监控，如三明地区开展的智能在线监控系统，就是对医疗机构的运行情况进行实时监控、预警，它可以对医疗机构发生的实际情况和数据的变化进行及时调整，确保基金在安全的状态下运行，让医疗保险的管理工作能够更顺畅的进行，不断完善预警机制管理，提高科学管理水平。

6.加强定点医疗机构管控，确保医疗保险基金良性运行

加强对定点的医疗机构监管是保证医疗保险基金良性运行的重要前提之一，因为只有这些定点医疗机构的配合才能更好的实现医疗保险基金的有效管理。这是因为在一些制度的制定和执行的时候，为了确保政策在制定前可以做到适用面广、对象精准无误，都是通过大量的征求这些定点医疗机构的相关意见和建议所制定而成的；在政策被制定出来时，当需要执行的时候往往是要及时的到基层的医疗机构，进行了解政策执行基本情况，以确保政策执行的时候能否真正的落实执行到位。

7.加强科学技术水平运用

央视就曾曝光了沈阳市的两家定点医疗机构骗保事件，医保基金的监管问题再一次成为言论的关注重点。为医保稽查效率得到提高，医疗保障基金管理现可以充分运用“互联网+”，建立事前提醒机制，在定点医药机构设立视频监控系统，即安装高清摄像头，稽核人员可以远程实时观察定点医疗机构收费员及参保人员的现场就医购药情况。在技术方面，探索建立医保药品耗材电子信息监控系统，对接医药机构进销存系统，整合监控系统增加票据查询功能，实现零星报销发票的真伪鉴别功能。同时，利用人脸识别技术，精准、便捷地实现对参保人员身份真实性的有效核查。这种“刷脸”就诊在全省率先推行后，有望最大限度遏制冒卡就医、挂床住院等欺诈骗保行为。推广人脸识别等技术，推动医药机构工作人员实名登录、参保人员实名就医，规范社会保障卡交易结算流程，在线实时监控社会保障卡在医药机构的使用及其基金交易情况，防范基金交易风险。

四、结语

医疗机构监督管理问题是非常系统和专业化的，医疗保险的制度管理问题更是世界难题，需要大家共同努力不断的探索并不断的完善相关规章制度。医疗保险制度在不断的推进，参保范围越来越大，医保定点机构的数量也在不断增加，随着定点机构的数量增多，相关的管理的工作就会加重，因此医保资金的安全问题也往往会因此受到威胁。所以，在今后的管理工作中，建立科学合理的监管机制，加强基金法制建设，开展监管诚信体系，完善预警机制管理等措施，保证医疗保险的基金安全，并在制度管理过程中根据实际情况不断的进行调整，医疗机构才能得到持续发展，才能改革成功，推动医保进一步发展。

参考文献：

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[4]孟祥龙.浅谈医疗保险定点医院医保管理难点[J].健康必读:中旬刊,2011(4):170.

作者：肖雪颖 单位：三明市医疗保障基金管理中心尤溪管理部