医疗保险人才队伍建设

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摘要：医疗保险事业惠及民生，医院医疗保险管理是医保政策落实与实施的基础。医院医疗保险从业人员综合能力的提升，是医院医保管理工作高效运行的重要保障。随着我国新型医疗体制改革工作的不断推进，在机遇与挑战并存的新形势下，作为“医”“保”“患”三方的桥梁与纽带，对医院医疗保险人才队伍的管理与建设进行研究思考，有助于了解医院医疗保险管理的要点与难点，对需要医疗保险从业人员掌控的医院医保管理工作流程和环节再造起到积极的推动作用。认为，医院医疗保险管理从业人员，必须加强自身建设、不断提升综合素质，积极引导其进行继续教育与专业培训，以完善的考评与激励机制为依托，才能更好地贯彻落实医疗保险政策，服务于广大参保患者，从而推进我国医疗保险管理事业健康的、可持续性发展。

关键词：医疗保险；医疗保险从业人员；人才建设

随着我国深化医药卫生体制改革的不断深入，我国医疗保障制度得到了长足发展，我国已实现基本医疗保险全覆盖。伴随着我国医疗卫生服务体系的建立与完善，医院管理的重点内容之一是对参保患者以及医保相关事务的管理，医院与医保间的关系变得更加紧密、互动更为频繁。医院医保从业人员作为医院医疗保险管理工作的主体，不仅应有能力去应对与处理医院医保管理工作中的繁杂事务，同时有责任推进医疗保险事业的发展，这就要求医院须加快医院医保从业人员队伍的建设。本文基于医院医保工作的重点内容，面对目前医院医保管理队伍的现状，提出医院医疗保险从业人才建设与培养措施，旨在为今后医院医保从业人员及团队体系构建提供参考。

1研究背景与意义

我国医疗保障制度经历了40年的发展与革新，从试点地区医保制度的探索，到我国基本医疗保险全覆盖，我国参保人员享受待遇水平不断提高，医疗保障体系日趋完善[1]。医院医保管理是我国医疗保障制度建立和医疗保险事业发展的基础，随着我国医疗保险体制改革、卫生体制改革与药品流通体制的改革联动，加之网络信息化、科技驱动力助推，我国医疗保险事业不断发展的同时，医院医保管理工作也面临着诸多挑战。从医院临床科室或其他管理部门借调人员建立医疗保险管理团队，已不能满足新形势下医院医保管理的需要[2]。重视医院医疗保险人才建设与培养，则是医院医保管理工作高质、高效运行的关键因素。

2医院医保管理人员的工作要点

建立一支怎样的医保管理团队，就必须首先了解医疗保险管理人员的工作要点与内容。我国医院医保管理工作具备多重作用，它维系着参保患者、临床诊疗、社会保障机构之间的关系，在“医”“保”“患”各方中起到了桥梁作用[3]。医院医疗管理工作既要满足参保患者的就医诊疗需求，在保障医疗保险基金合理、高效使用的前提下，向医保患者提供优质的医疗服务。既要为患者解决病痛，更要为参保者减轻经济负担。医院医疗保险管理除日常业务办理工作外，还要做好“上传下达”的纽带作用。在获取医保政策的同时，将繁多的政策条文进行梳理，将复杂的医保政策以易于理解的表达形式与方式向就诊患者、科室医师进行宣传与普及，与此同时向社保机构反馈医院医保政策执行过程中出现的问题，配合社保机构监督检查等相关工作。随着医保网络平台信息化建设的发展，网络移动支付医疗费用，跨省异地就医联网结算等工作，给参保患者增加了就医体验感外，医院医保管理工作也迈向了另一新纪元。

3医院医保管理队伍的现状

2015年，中国医院协会了《全国医院医疗保险服务规范》，其中在机构设置内容中指出医院医保管理部门应至少按照每100床位匹配1名专（兼）职医保管理人员的标准配置[4]。相关调查研究表明，我国医疗保险管理人员配置现状不容乐观，突出表现在医院医保管理人员配置不足，高层次、高学历人才结构缺乏，职称比例不协调、与岗位不匹配等问题[5-6]。在医院医保管理部门建立之初，医保工作人员大多由医院其他部门人员转入而组建，人员构成存在着学历偏低、年龄偏大的问题，虽然调入人员的专业结构多样，但缺乏针对性，使得医院医保人才管理培训的难度加大。19世纪90年代起，全国医学及综合类高校陆续开设医疗保险专业，为医院输送医保管理人才。医疗保险专业的毕业生虽然具有专业知识基础，但医保管理工作的实质与理论知识存有一定差别，工作经验的不足导致对医保管理工作的内涵、医保政策的理解和落实不够深入。完善的医保人员岗位培训制度，是医院医保管理工作建设可持续发展的基础和保障。目前，针对医疗保险从业人员定期而专业的培训较少，相关调查数据显示，医保从业人员年平均接受培训次数仅为2.9次[7]，学科交流机会少，培训形式较为单一，医保从业人员的培养方向与职业发展规划较为薄弱。我国医疗保险从业人员继续教育机制尚未健全，考核与激励机制不完善，加之专业职称聘任存在困难，一方面削弱了医保从业人员工作的积极性，另一方面限制我国医疗保险事业的发展空间。

4医院医保管理人才建设与培养的措施

医院医疗保险从业人员队伍建设与能力提升，是推进现代医院管理制度建设、实现“健康中国”战略不可忽视的重要环节。医院医疗保险从业人员肩负着医院与医保共同发展的重任，关系到医疗保险基金的使用安全与效率，关系到参保人员的切身利益，具有社会效益以及社会影响力[8]。随着我国各项政策制度不断落实与健全，我国医疗保障体系不断完善，医疗保险政策的落地也惠及参保人员诊疗服务的方方面面。在当今社会经济发展迅速、知识信息更新速度快的背景下，领域内外的社会各界对医疗保险从业人员专业水平的期待越来越高，对医疗保险从业人才的专业素养、沟通亲和力、解决问题的效率以及综合素质标准也提出了更高的要求。医院医疗保险管理的主体是人，管理的效果则基于医疗保险从业人员的综合素质以及人才的培养与制度建设。学科专业背景强大，专业知识扎实，具备再学习的能力，具有团队沟通与协作能力的医疗保险从业人员，则会为医疗保险事业发展以及人才梯队建设奠定坚实的基础。

4.1复合型人才建设

伴随着医疗体制改革不断深入，各种崭新的发展元素不断注入医院医疗保险管理过程中，参保人员对医疗服务的需求、就医体验感的满意程度和期待也越来越高。医院医保管理工作涉及医院工作的方方面面，因此团队中的的人员配置应覆盖多学科的同时，配置的人才应具备解决医保管理工作中实际问题的专业针对性。医院医疗保险管理工作过程中，建立“复合型人才”的医保管理团队则对落实医保政策、推进医院医保工作有着积极作用。首先，具有社会保险、卫生事业管理知识背景的人才是医院医保管理工作建设的基础，在落实好医保政策的同时能够迅速了解工作性质与内容，较早地适应工作状态。其次，医院医保管理工作与临床管理内容相衔接，具有临床知识与经验可以在一定程度上把握管理的重点，是医院医保管理的切入点。除此之外，医疗保险行业中具有大量有价值的数据信息，有医学统计学教育背景、数据分析经验的专业人才同样是“复合型”医疗保险管理人才团队中必要的组成成员，从而提高医疗保险领域科研能力和水平。

4.2鼓励继续教育与专业培训

新医改形式下，现代医院医保管理工作对医保从业人员提出了更高的要求。目前，我国医保从业人员的综合能力和素质还有待进一步提高，在岗完成日常工作的同时，仍需要增强自身能力的建设。利用网络平台、领域交流座谈等途径，加强医院内部医保管理培训，建立医保从业人员继续教育制度[9]，根据医疗保险工作的特点，不仅要对临床医学知识、医疗保险学等专业知识进行继续教育，培养医保从业人员的政策解读能力、医保知识能力。还应重视如卫生经济学、医院管理学、心理学、医院信息管理、医患沟通等学科的培训，以培养医保从业人员的团队合作能力、沟通协调能力以及信息管理能力。

4.3建立完善的考评与激励机制，完善职医疗保险职称管理

医院医保管理工作不是单纯的行政管理工作，其工作内容与临床诊疗相联系，为临床医疗提供服务，同时面对患者及家属，为其解决医保问题与难题。医院医保管理工作具有较强的综合性，因此建立的考评体系要符合医院医保管理岗位特点，满足医疗保险管理内容的具体要求，职称制度应适应医疗保险事业的发展。考评制度和职称管理不能流于形式，考核与评价标准要在医保管理效益与效果方面的有一定指导作用，落于实处。根据考核评比结果，对学习能力突出、工作业绩优秀的医保从业人员进行激励或表彰，以提高医保人员的归属感和工作积极性。

5结语

医院医疗保险管理人员是国家医疗保险政策的落实者，其专业水平、政策解读能力和综合素质关系到医院临床诊疗服务质量的医院效益，同时影响参保患者就医满意度等社会效益。医院医保从业人员能力的提升，是医保、医疗、医药“三医联动”改革与发展的需要，更是健康中国战略“大健康”理念中不容忽视的重要管理环节。医院应加强医疗保险从业人员建设的重视程度，将医保从业人员体系构建的成果与效益纳入医院人事制度建立与绩效考核工作中。与此同时，要提高医院医保从业人员的学术能力和科研水平，基于不同学科专业背景的人才梯队优势，可以对医院医疗保险管理内涵有更深层次的认识，将医疗保险管理内容与范围向外延展、深入研究，从不同角度诠释我国医疗保险事业的发展与本质，同时加大对医院医疗保险从业人员建设的投入，重视医院医疗保险专业性人才实习基地的建设。因此，完善医疗保险从业人员梯队建设，建立适合医疗保险事业发展的人员考评体系，加强人才培训，促进学科交流，才能不断提升医疗保险管理人员队伍的综合素质与能力，进而推进新医改形势下医疗保险制度体系的改革与发展，为国民提供更为优质的医疗保障服务。

参考文献：

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[2]吕学术.医院医保管理部门的职能建设[J].天津社会保险，2011（1）：31-32.

[3]伍蓓.浅谈新医改形势下医保科的工作建设[J].江苏卫生事业管理，2016，27（3）：103，105.

[4]中国医院协会.《全国医院医疗保险服务规范（试行）》[EB/OL].（2015-01-30）[2019-06-10].http：//www.cha.org.cn/plus/view.php?aid=14813.

[5]方立亿，靳启国，柳伟华，等.山东省综合医院医疗保险管理人员配置现状与对策分析[J].山东医学高等专科学校学报，2012，34（5）：398-400.

[6]尹芹，李璐燕，和晶，等.某市六家三甲医院医保人员配置现状调查[J].经济研究导刊，2019（5）：69-70.

[7]萧海娟，连晓敏，韩全意.医院医保从业人员从业现状分析[J].中国医院，2010，14（9）：27-30.

[8]刘聪，袁涛.医院医保从业人员能力建设刍议[J].中国医疗保险，2017（9）：47-50.

[9]姚蕊.新医改形势下医院医保工作人员继续教育的探讨[J].继续医学教育，2019，33（5）：6-8.

作者：付晓萌 李兰翠 单位：天津市环湖医院医保科