医疗保险体系下道德风险防范与规避

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摘要：随着医疗与保险的联合，道德风险问题是一个无法回避的现实问题，直接造成医疗费用支出快速增长，给我国医疗卫生事业的发展带来了很多不利的影响。论文围绕我国当前社会医疗保险体系下道德风险防范问题展开研究，对医疗保险中的道德风险形式进行归纳总结，并在此基础上提出道德风险防范的具体方法策略，为保障社会医疗保险事业发展提供理论参考。

关键词：医疗保险；道德风险；防范；规避

引言

社会保险制度是我国一种基本社会经济制度，是社会经济发展到一定社会阶段的必然产物。近年来随着医保费用支出的持续高涨，道德风险问题越来越引起人们的高度关注。道德风险的存在导致医疗保险费用的不合理增长和医疗卫生资源的浪费，对于社会医疗保险事业发展具有较为严重的影响。

1社会保险体系下道德风险的具体表现形式

道德风险最早源于20世纪80年代西方的经济哲学概念，是经济领域中普遍存在的问题。当前我国社会保障领域已经成为道德风险高发区，风险发生频率高，风险分布广泛，因道德风险所造成的社会损失也最为严重。在我国医疗保险市场中，基本医疗制度所涉及到的利益群体较多，各主体之间的相互联系更为复杂，医疗服务产品表现出的异质性、不可逆性和专业性等特点进一步加剧了医疗保险领域道德风险问题的严重性。从时间角度来分析，道德风险包括事前道德风险和事后道德风险。保险对于被保险人的行为可能会产生一定的影响。事前道德风险主要是对被保险人的疾病发生概率产生影响，会导致被保险人将更多的支出用于医疗费用方面的支出，从而造成医疗卫生资源的过度消耗。在被保险人患病以后，所产生的医疗费用往往是不固定的，患者面临多种医疗方案的选择。而患者对医疗方案选择的盲目性可能会造成对医疗卫生资源的浪费，这种情况下的道德风险就是事后道德风险。相对而言，事后道德风险的防范显得更加重要。从微观角度来看，道德风险又可以分为患者过度消费而引起的道德风险和医疗服务人员的诱导性需求引起的道德风险。被保险人在投保以后，患病治疗期间所产生的医疗费用对于医疗服务需求将会产生影响，由于社会医疗保险在一定程度上减轻了投保人的医疗费用负担，因此容易造成患者在选择医疗方案时超出实际的医疗需求，产生医疗卫生资源过度利用的问题。另一方面，医疗服务人员在为患者提供医疗服务的时候存在利用信息优势诱导患者接受过度医疗服务的问题，这从本质上是由于医疗服务人员和患者之间的信息不对称所造成的。

2医疗保险体系下道德风险防范与规避对策分析

首先，针对现代社会医疗保险体系下的道德风险问题，应基于顶层设计建立和完善信用体系。目前有关医保信用方面的规制虽然在部分已经颁布的法律法规中已有涉及，但是在医保信用档案的建设过程中充分发挥其积极的作用。但是目前这种事后处理的方法显然无法从根本上消除道德风险所产生的隐患。所以，为了能够在更大程度上降低因道德风险而造成的医疗费用过高支出问题，必须从政府层面采取必要的措施，加强事前防范和规避手段运用的力度。无论是在社会医疗保险运行过程中所涉及到的任何一方主体，都应该充分认识到医疗骗保问题的严重性和危害，在参与医疗保险过程中提高对自身的严格要求。政府应加大对医疗保险道德风险和道德诚信的宣传力度，科学合理的引导形成良好的社会道德标准。同时制定更加细化的政策规定，对医疗、低保等商业欺诈行为进行有效的规制。其次，对于医务人员来说，应不断加强对医护人员的职业道德培训，全面提升医护人员的道德水平和道德认知，树立正确的积极的行业道德规范。构建正确的职业道德认知应该以公平的医疗供给为基础。在向患者提供医疗服务过程中不能因患者身份、年龄、性别或贫富等因素而有所差别，应该将最优质的医疗服务公平的提供给广大参保患者，为医疗服务的规范和有序发展制定行之有效的法律法规。作为政府行政主管部门应起到有效的监督管理作用，在医疗保险市场发展过程中，坚持站在病人的角度对医疗服务机构的医疗服务行为进行监督，同时采取必要的措施科学合理的控制患者就医的医疗支出增长，严格控制患者就医过程中医护人员的诱导需求行为，以保证医疗服务机构的正确发展方向。再次，积极推进医疗保险体制改革，加速回归我国医疗卫生事业的公益性。相关主管部门应密切结合市场经济发展的需求，创新构建完善的补偿机制，加强和转移支付的力度，取消药品加成、挂号费、诊疗费等相关具体的措施，通过在源头上控制医院和药品收入之间的利益，有效的降低医疗服务过程中道德风险的发生。与此同时，持续加大社区卫生服务建设的力度，彻底扭转和改变目前大医院就医排队、社区医院无人问津的医疗服务失衡局面。政府应采取措施加大社区卫生服务机构的扶持和建设力度，不断改善社区医院的医疗服务水平和就医条件，如可以通过医疗行业内部竞争的方式，降低医疗服务的相关费用，改善服务水平和质量，持续推进医疗保险机构费用支付方式的改革，为社区居民提供更加优质的医疗服务。

参考文献

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作者：李志勇 单位：唐山市医疗保险事业局