居民基本医疗保险基金监管现状

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摘要：居民基本医疗保险基金的平稳运行是医疗保障工作的重要基础，高质量可持续的医保基金监管则是防范医保基金系统性风险的重要途径。本文以居民基本医疗保险监管为研究对象，在深入剖析城乡居民基本医疗保险基金监管现状的基础上，提出医保基金监管机制创新的实施路径，为进一步完善居民基本医疗保险制度，提高医保工作质量和工作效能提供理论参考。

关键词：居民基本医疗保险；基金监管；机制创新

1城乡居民基本医疗保险基金监管现状分析

随着我国全民医保制度的推进实施，医疗保险的覆盖范围不断增大，群众参保积极性和参保人数明显提升。与此同时，居民基本医疗保险基金的监管难度也随之不断增大，其中所暴露出的问题日益明显。医疗保险基金系统性风险的不断加大对医保监管工作提出了更高的要求。具体而言，当前我国医疗保险基金监管工作中所存在的问题和风险主要包括以下几个方面：（1）医保基金监管的法律意识淡薄，制度保障缺位。医保基金的监管必须以健全完善的法律法规和规章制度为依据。医保基金监管的法律和制度是医保基金监管过程和监管行为的准绳，也是医保各参与主体的行为规范。目前，由于我国尚未建立专门性的医保监管单行条例，也没有针对性的法律条文对医保监管行为进行约束和规制，导致部分定点医院以及执业医师在执行医保管理规定时法律意识淡薄，一味追求自身经济效益的最大化，甚至存在医院或医师与不法分子相互勾结串通骗保的现象，直接影响了医保基金的运行安全。（2）医疗保险基金监管的政府职能缺失，行政监督机构职能交叉。由于我国医疗保险基金监管在基金支付方式、监督管理等政策规定方面存在的缺陷，导致参保人员盲目求医和医疗保险费用居高不下。医疗保险基金运行涉及到多个行政部门。而现实中往往由于不同部门之间的缺乏沟通和信息不对称，造成医保基金运行中各自为政，缺乏统一的规范的程序。政府作为医保基金监管的主体，在医保基金监管方面的职能缺失使得医保基金监管形同虚设。各行政监督机构的多头管理和职能交叉使医保基金监管难以形成合力，监管效果不理想。（3）医保基金监管信息化建设落后，缺乏有效的监管评价与反馈机制。信息化是提高医保系统运行效率的重要基础，同时也是提升医保基金监管效率的重要手段。但目前我国还没有形成全国统一的医保监管智能系统，各个地区往往结合自身特点自行开展医保信息化建设，造成各统筹地区之间信息系统的平台接口标准无法统一，医保信息化系统的兼容性较差，信息化建设的整体水平不高。在医保基金监管过程中，由于缺乏健全和完善的信息公开机制，医保基金的社会监督也无法充分发挥其效力，针对群众投诉也缺乏有效的监管评价和反馈机制，造成医保基金监管流于形式。

2医保基金监管机制创新的实施路径

（1）健全完善医保基金监管的法律法规。健全的法律法规体系是医保基金监管的重要保障，是解决医保监管问题的根本。不断健全和完善医保基金监管的法律法规，加快医疗保险的整体法律建设进程，细化对城乡居民基本医疗保险和医疗服务行为的规范，有助于持续推进医疗保险系统运行的法制化、规范化。作为立法部门，应在法律法规制定过程中广泛征求医疗保险参与各方的意见和要求，充分考虑医疗卫生体制改革的发展趋势，为不断完善城乡基本医疗保险制度体系，规范医疗服务行为，保障医疗保险系统运行质量提供全面、有力的法律支撑。（2）充分发挥政府职能，设立独立的医保基金监管机构，提升医保基金内部监管力度为了能够有效提高医疗保险基金监管工作的效率和质量，政府作为监管主体应充分发挥其职能，有效协调医保参与各方的利益，并制定严格的行政管理制度，创新医保基金内部监管体制，并设立专门的独立的医保基金监管机构，统一负责医保基金运行的监督管理工作。一方面，负责通过信息系统对医保基金运行过程中的全部数据进行监督和审核，对所发现的问题及时进行稽查；另一方面，对两定机构进行日常监管，重点对医疗机构的医疗服务行为，和医保基金的使用进行审核。（3）全面提升医疗保险基金的信息化建设水平。医疗保险基金的平稳、高效运行有赖于现代信息技术的支撑。提高城乡居民基本医疗保险基金监管效率必须加快推进医保系统信息化水平和智能监控系统的建设，建立精细化的监控体系，对医保基金运行过程进行高效率、高质量的监控。一方面，必须建立持续化的评价体系，对医保基金运行过程进行长期的监控；另一方面，建立智能化的决策支持体系，对医保基金运行风险进行科学的分析预测，严格控制医保基金动向，为医保基金监管决策提供支持。

参考文献

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作者：赵波 单位：唐山市医疗保险事业局