如何提高医疗保险的使用效率

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关键词：医疗保险基金；使用效率；低下表现；提高建议

一、医疗保险基金的使用效率低下的表现

（一）医保基金结余数额较大

据可靠资料显示，2015年的医疗保险基金收入与支出分别为11193亿元与9312元，资金使用率为83.19%，当年年末结存资金达到了1881亿元，医保基金账户累计结余为12543亿元，远超过当年支出额，这表明当年如果不筹集资金，这部分医保结余基金结余也能满足参保者需求，进一步说明医保基金利用的效率较低。近年来，医保基金当年收支结存增长较快，增长率最高达到47.83%，由于受金融危机影响，医保基金收支结存出现负增长，而社会保险能够发挥自动调整作用，使收入减少，支出增加，据统计，在2006-2015年10年间共有8年当年结余增长率大于GDP增长，这也说明医保基金的使用效率偏低。

（二）医保的使用限制较多

为保证医保基金的合理使用，各个地区纷纷采取措施对医保基金使用加强监督与管理。比如说，曾有这样一则新闻，职工医保办理完成，但是医保的使用又是与床位相互挂钩的，各科室医保住院名额也比较有效，职工已经办理了医保，如果使用医保就要等床位，医生为每个科室使用医保住院只有有限的名额，并对每个科室提供有效的使用医保住院名额，对病人治疗费也存在一定限制，如若超限治疗医生将面临处罚。同时，据调查，医保基金都是按照定额下放到医院，并由各科室进行细分，调查发现，医保基金指标与数量都通过定额的形式下放至医院，并细分至各个科室，导致医保的使用严格受限，对参保者的使用也造成严重限制。

（三）医保基金个人账户基金闲置

医保基金管理方式主要包括两种：一种是社会统筹账户，这部分基金来自于参保人单位缴费，并在统筹范围内加以调节，并能在统筹范围内加以调节，以起到互助的作用。而另一种就是个人账户，这是由参保人个人缴费的部分构成，主要用于门诊急诊、定点零售药店内属于医保范畴内的药品费用。据统计，医保基金累计结存中属于个人账户的占比35%-40%，且个人账户内所有基金全归个人支配，政府无法控制。不仅如此，这部分基金不会有利息收益，也不能进行投资运营，这对医保基金效率的提升是极其不利的。

（四）归属权不明

根据《社会保险法》的要求，任何组织与个人，都无权侵占或挪用社保基金，保证其专款专用，做好预算管理工作，使收入与支出维持平衡，如果出现支付赤字，则由县级政府进行补充。社保基金纳入财政专户，在确保其安全的基础上依法投资运营，保证其保值增值，对社会保险经办机构而言，应定期将社保基金的收入、支出与结余情况公之于众。众多的规定并未对社保基金归属加以说明，让参保者产生认识误区“医疗保险基金属于国家的，不用白不用”，这就造成医保基金的消费过度，影响了其效率。

二、提高医疗保险基金使用效率的有效建议

（一）明确医疗保险基金的产权

医疗保险基金的关键在于其独立性和排他性，同时要保证医保基金账户产权明确，由参保人享有医保基金产权，对于医疗保险基金而言，要确保其独立性与排他性，就要对明确医保基金账户的产权，使医保基金产权归参保人，在此过程中，政府应当发挥如下作用：第一，医保基金收入不能计入财政收入，其本质属于具有一定特殊性的基金。将医疗保险制度从财政体系中剥离出来，就可通过市场机制达到分散风险的目的，使政府负担水平得以降低。当然，政府还应致力于建设服务型政府，为社会公众提供公共产品。第二，公共卫生支出不可用医保基金支出替代。考虑到公共卫生支出的公共性，市场作用得不到有效发挥，此时就需要政府部门发挥作用，对资源进行合理调配。市场无法发挥作用，这就需要政府统一进行资源调配，另外，对于公共卫生支出而言，如果从性质上进行划分，它是归属于财政支出范畴内的，也是政府需要履行的职能，倘若不能分清二者界限，就容易导致政府责任缺失，进一步增加医疗保险基金负担。

（二）构建参保人参与的基金管理模式

根据产权制度的规定，参保人享有基金管理权，对基金投资运营具有监督与选择权，具体可从下面入手：一是保证医保基金收支数据公开透明，这个数据是指除了公开统计年鉴医保基金的筹集与支出外，还要对医保基金使用结构、报销人群分别、基金用途、投资运营状况等进行公开。二是在诊疗项目报销目录的制定过程中，让参保人参与进去，因为这与其自身利益息息相关，除了关系到医疗保障需求能否得以满足外，还会对疾病的风险化解情况产生影响。三是参保人享有结余基金管理与使用权。对于医疗保险结余而言，一部分包括沉淀资金，无法在短期使用，流动性较差，在保证其安全性的基础上投资获得收益；另一部分则是能够用于短期支付的基金，收益率低下，流动性较强，主要包括现金与银行存款。如果结余数过多，这说明使用人较少，这时可以提高医保基金支付水平，或控制筹资比例，使基金收支达到平衡。

（三）强化医保基金的管理

第一，加强基金筹集管理，保证筹资的合法性。在《社会保险法》中明确规定，单位或个人都必须足额缴纳医疗保险费，还要加强政策宣传，提高参保积极性，如果单位或个人违反国家法律拒不缴费，应当给予有效的处罚。第二，加强基金投资运营，保障基金安全，促进其收益性提升。从归属权上看，医保基金归属权属于参保人，并与每个参保人员存在密切关联。这就需要重点关注其安全性。为了避免基金被挪作他用，在基金的投资与使用过程中，应当严格按照国家法律规定操作，一旦出现单位或个人达不到规范要求的情况，就不得动用基金。为了有效保障基金安全，提升基金效益，应对基金进行分散性投资，促进投资效率提升。但也要注意加强对基金流动性的关注。第三，加强基金的给付管理，严格按照法律法规的规定，凡是在保险范围内，就要及时加以补偿，但也不得随意浪费基金。

（四）取消个人账户，采取门诊统筹的办法

为了有效防止个人账户基金处于闲置状态或遭到滥用，可将个人账户进行取消。尽管医疗保险过程中，个人账户发挥的作用是关键的，尽管目前能发挥一定作用，但也存在较多弊端，因为个人账户基金要么无结余，要么结存资金较大，滥用现象普遍，所以，应当逐渐取消个人账户，利用社会统筹账户对单位与个人缴纳的医保费用进行统筹管理与运营。与此同时，还要实施门诊看病统筹，对各种门诊费用，如检查费、挂号费以及医药费按比例进行报销，余下的部分由个人支付。

（五）积极推广PPP模式的应用

目前，社会医疗报销主要有城乡居民与城镇职工医疗保险两种，同时还有大病医疗。不同的医疗保险类型，其特点往往存在较大差异，那么采取PPP模式就显得医疗保险种类不同，特点也就不一样，也就需要采取相应的PPP模式。城乡居民医疗保险采用服务外包的方式比较适宜，在此过程中，政府部门应当专门负责资金筹集、给付与协调，并承担着基金投资风险。而将基金管理、保险方案的设计、医疗费用核查等业务实行外包，并向保险公司支付一定费用，这种模式已经在部分地区得到施行，政府依然是医疗保险的主导，将基金“征、管、监督”进行分离，建立激励与约束相结合的机制，充分利用保险公司的优势，控制政府管理成本，提高基金使用效率。大病医疗保险普遍采用的是特许经营方式，虽然大病发生率较低，但如果产生的费用比较高，就要采用与商业保险相类似的模式，政府部门为参保者筹资，并作为参保者大病保险费用的承担者，参保者是受益人，和保险公司双方明确各自的责任，如果约定事项发生，就需要向参保人支付费用。在此过程中，政府主要负责保险费的筹集，不断强化监督，而对保险公司而言，主要是对相关费用进行审核，负责大额医疗费用的保险，由此产生的风险是由政府和保险公司共担，通过这种方式也能时医保基金得到有效使用。

三、结语

综上所述，医疗保险基金直接关系到投保公民健康，加强医疗保险基金的监督与管理，并采取如下措施，如明确医疗保险基金的产权、构建参保人参与的基金管理模式、强化医保基金的管理、取消个人账户，实行门诊统筹等，从而促进医疗保险基金使用效率的提升。

参考文献

［1］张春海.加强医疗保险基金的监管,提高基金使用效率［J］.现代经济信息,2017（5）.

［2］李克婷.提高医疗保险基金使用效率的措施建议［J］.统计与管理,2017（1）.

［3］左志丹.提高医疗保险基金使用效率的措施研究［J］.行政事业资产与财务,2018（6）

作者：罗清泉 单位：昭通市中医医院