医疗卫生机构医疗保险支付方式选择

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摘要:基于不同基本医疗保险支付方式的利弊分析、借鉴国外典型国家基本医疗保险支付方式，结合国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的成功经验，探究不同医疗卫生机构的基本医疗保险支付方式选择模式。建议针对基层医疗卫生服务机构，采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院，采用总额预付制为基础的，按病种付费为主，结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;专科医院，采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

关键词:医疗机构;基本医疗保险;支付方式;模式;总额预付制;按人头付费;按病种付费;按服务项目付费

我国目前医疗领域涌现出卫生费用和人均卫生总费用上涨过快［1］、医保费入不敷出［2］等诸多问题，国家想从基本医疗保险支付方式的角度来控制医疗费用过度增长和医保费不合理使用的问题，于是提出基本医疗保险支付方式的改革。2017年6月，国家了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，这是第一个针对基本医疗保险支付方式改革的国办发文件，对推进改革工作做出新部署。从文献资料来看，对于基本医疗保险支付方式的研究，主要集中在各种基本医疗保险支付方式的比较或某种基本医疗保险支付方式的探索和应用，很少针对各级医疗机构基本医疗保险支付模式选择的研究。其实不同的基本医疗保险支付方式对患者和医院产生的影响不同，基于提高医疗服务质量、合理控费、控制医院管理成本及提高可操作性几个方面的综合考虑，不同基本医疗保险支付方式是有一定的适用机构的。国内外有很多典型案例，它们之间存在较大的差异性，但亦有共性存在，即某种基本医疗保险支付方式有其可适用的医疗卫生机构。对此，本研究将通过查找文献了解国内外典型国家或地区的基本医疗保险支付方式的现状，结合不同基本医疗保险支付方式的优缺点和适用范围，探究我国不同级别医疗机构的基本医疗保险支付方式选择模式。

1不同基本医疗保险支付方式的利弊分析

1.1医疗服务质量

在医疗服务质量方面，按服务项目付费可以较好地满足参保者对医疗服务的需求，保证医疗服务质量，这应该也是这一传统的医疗保险支付方式能得到广泛应用的主要原因。但是按项目付费成本效益较低，它需要运用大量的卫生资源和资金来换取医疗服务质量［3］。按病种付费方式有明确的疾病诊断和治疗标准，因而服务质量一般能得到保障。相比而言，其他几种预付制方式可能会导致医疗机构在利益的驱使下不合理降低服务成本，减少必要的服务流程，造成医疗服务质量不同程度地下降。因此，对于控制医疗服务质量而言，按服务项目付费效果最佳。

1.2医疗费用控制

在医疗费用控制方面，按服务项目付费方式控制费用效果最差。按项目付费是典型的后付制，保险机构按实际发生的医疗服务价格和服务量对医院进行补偿，容易造成供方诱导服务和需方过度利用医疗资源，导致卫生资源浪费，医疗费用不合理上升，加重需方的疾病经济负担［4］。相对而言，预付制增强了医疗保险机构的话语权，在一定程度上改变其被动处境，使得医院主动积极参与医疗成本控制。其中总额预付和按人头付费是在医疗服务发生前，保险机构预付给医院一笔固定的费用，预付的费用与患者实际发生的费用无关，超支不补，提高了卫生资源利用率和医疗保障水平。因此，在费用控制方面，预付制较后付制有较为明显的优势。

1.3医院管理成本

在医院管理成本方面，按病种付费方式的疾病测算系统很复杂，需要大量基础工作支持，对技术和数据要求比较高，费用标准的制定和调整过程繁杂，所以管理成本很高［5］。按服务项目付费是在患者接受服务后再支付费用，需要卫生服务提供者审核繁杂的服务项目，工作量巨大，审计和监督费用增加，因而投入管理成本也比较高。按服务单元付费、总额预付制和按人头付费都是预先确定支付标准，费用结算简单方便，可以提高工作效率，降低监督成本和医保基金运行风险，管理成本低。故按服务单元付费、总额预付制和按人头付费三种支付方式便于管理医院成本，而按病种付费是医院管理成本最高的一种支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服务项目付费按实际发生费用支付，按服务单元付费和按人头付费的支付标准固定，可操作性都比较强［6］。总额预付制确定科学的预算额度比较困难，但若以往年总额为参照，此方法亦可操作。而按病种付费需要大量统计数据支持，这种方式在实施操作上有一定困难。

2国外典型国家基本医疗保险支付方式借鉴

1948年英国开始实行全民健康保险，对初级医疗卫生机构的全科医生统一采取按人头付费方式，后来为解决医疗服务过程中出现的各种问题，英国对初级卫生保健全科医生的支付方式逐渐转变为按人头付费为主的复合型支付方式［7］。二级卫生服务机构采取的支付方式是总额预算制。而三级医院多数按服务单元付费。对全科医生实行按人头付费的支付方式，能有效分担二级、三级医院的诊疗压力，促进医疗资源合理配置。美国在1976年建立了疾病相关分类系统(DGRs－PPS)，即采用按病种付费方式［8］。现美国模式是在DRGs－PPS的基础上建立的复合式支付方式，对于此类相对合理的医疗费用管理支付方式却因复杂的支付体系和高难度管理，而影响其实施效果。德国的门诊服务主要采取总额预付下的按服务项目付费的方式，按人头付费是门诊服务的辅助支付方式。住院服务则采用按病种付费模式，德国推出自己的G－DRG系统，医疗服务付费标准由费用支出权重、基础支付标准和平均住院天数共同确定，达到合理控费的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等国直接引用美国的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亚、法国、匈牙利等引进DRGs的病例组合技术，再根据本国情况制定自己的病例组合方案［10］。纵观国外医疗保险支付方式，国外医保支付方式大致有以下转变。一是由后付制或预付制向混合制转变，且混合程度和复杂程度越来越高，但基本模式是以一种支付方式为主，多种支付方式并存。二是基层医疗卫生机构或门诊服务主要采用按人头付费和总额付费的方式为主，而针对二级、三级医院，很多国家在探索按病种付费的模式，同时辅助多种支付方式。

3国内医疗卫生机构基本医疗保险支付方式的实证效果

3.1复合式结算

江苏镇江作为国内最早进行医改试点的城市之一，在基本医疗保险支付方式改革上具备较为丰富的经验。目前镇江对医保费用支付采取的是复合式结算方法，对医务室和一级卫生机构采用总额控制的支付方式，对社区卫生服务机构采用以就诊人头为核心的总额预算管理和按单元付费的支付方式，对二级以上医院实行总额预算、弹性结算和按病种付费相结合的复合结算方式［11］。此模式借鉴了英国的全面健康保险模式，结合镇江实际情况，形成了较为完善的基本医疗保险支付模式。

3.2DRGs结算北京是国内最早学习和探索

DRGs支付方式的城市。首批试点选择了6家三甲医院实施按病种付费的支付方式，在此期间发现各试点医院运行平稳，DRGs在三级医院中的运用初见成效，DRGs促使医院为获得明确诊断和合理成本测算而开展标准化临床路径研究和信息化建设，有利于将成本、质量以及管理三者相结合，一定程度上缓解了“看病难、看病贵”的就医困难。从北京市的医保支付方式发展历程来看，北京市亦是从后付制向预付制转变，从单一付费模式向复合付费模式转变［12］。

3.3总额预付

2002年，上海市开始试行医保总额预算管理，逐步对全市的社区卫生服务中心实行医保总额预付试点;2009年起，上海在全市的二级、三级医院启动医保总额预付，2012年又探索医疗联合体试点的“打包总额预付”［13，14］。在不断的探索和实践中，上海形成了以总额预算管理和三大机制为特色的基本医疗保险混合支付模式，此混合支付方式包括按项目付费、按床日付费和按病种付费。上海市总额预付管理适用于所有级别的医疗机构，是国内总额预算管理实施效果最好的城市，同时结合公开透明的协商谈判机制和约束激励复合机制，使上海市各级医院必须在合理的预算范围内控制医疗费用支出。三明市在2012年正式启动医改时，对基本医疗保险支付方式改革也做出一些探索:一是采用总额控制的方法控制公立医院的医药费用年增长率;二是建立次均费用限额付费机制;三是在县级以上公立医院对住院费用采用按病种付费，三明模式中鼓励二级、三级医院探索按病种支付方式，对于所有医院可考虑总额控制支付方式，同时混合其他支付方式［15］。纵观国内各级医疗卫生机构对基本医疗保险支付方式的选择，可以得出结论:基层医疗卫生机构可以考虑以总额预付制为主，辅助按人头付费方式，而对于二级、三级医疗卫生机构，在总额预付制下的按服务项目付费、按病种付费等混合付费方式。

4不同基本医疗保险支付方式适用机构模式探究

4.1基层医疗卫生服务机构

基层医疗卫生服务机构的服务人数比较稳定，医疗次均费用较低，可采取按人头付费为主的支付方式。在实施按人头付费制时，应根据社区卫生机构的服务人数，结合药品、年龄、性别和地区实际情况等因素确定并适时调整支付标准［16］。其次，可采用总额控制管理，控制医疗费用的过度增长。按服务单元付费主要是针对基层医疗机构的住院服务，按照服务机构的实际年度参保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日费用等进行结算;按床日付费的支付方式可以用于社区卫生服务中的老年医疗护理和家庭病床。因此，根据基层医疗卫生服务机构的实际情况可辅之以按病种、按单元等基本医疗保险支付方式。因按病种定额支付会增加医疗机构的管理成本及具备不易操作性等缺点，所以并不鼓励在基层医疗卫生机构使用，但可尝试先从诸如高血压和糖尿病等常见病、多发病入手。因此，建议基层医疗卫生服务机构采用以总额控制下的按人头付费为主，辅之按病种定额付费、按服务单元付费和按床日付费等复合支付模式。

4.2二级、三级综合医院

二级、三级综合医院因门诊和住院服务功能健全，涉及医疗服务内容较多，建议采用多种基本医疗保险混合支付方式。可以总额预付制为基础，在年初根据医保基金筹资总额确定对各定点机构的预算指标，以避免基本医疗保险基金收不抵支。对于医院门诊服务，采用按人头付费的基本医疗保险支付方式。对于住院和门诊大病医疗费用的支付，主要实行按病种付费为主的基本医疗保险支付方式［17］。亦可视具体情况采用按项目付费、按床日付费等支付方式。因此，二级、三级医院可以采用以总额预付制为基础，重点推行按病种付费，结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等的多元化支付模式。4.3专科医院专科医院是在某一个或几个医学分科比较突出的医院，基本医疗保险支付方式有别于综合医院。为约束其医保基金的使用，对专科医院可采取总额预付制。其次，专科医院患者的疾病诊断大多为比较明确和诊疗技术成熟的疾病，所以按病种付费制可适用于专科医院。而对于专科医院中精神病等住院床日费用稳定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付费。因此，专科性医院，可选择总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

4.4对分级诊疗影响及模式探究

按人头付费主要适用于基层医疗服务机构和提供门诊服务的医疗卫生机构，英国的全民健康保险以按人头付费来促进全科医生提供医疗服务，鉴于此，此支付方式可促进患者基层首诊。虽然我国的全科医生(或称家庭医生)制度还不够健全，但这可为我国的分级诊疗提供有效参考。按病种付费的可控费效果最佳，但不易操作，若在基层医疗卫生机构采用，会增加医疗机构实际医疗工作难度及管理难度，所以并不建议考虑基层医疗卫生机构采用，但推荐适用于二级、三级医院的住院服务。鉴于按病种付费在三级医院的成功经验，亦可促进分级诊疗。当提供住院服务的二级、三级医疗卫生机构可采用按床日付费方式。在适用范围方面，总额预付制的适用范围最广，可适用于各级医疗机构，但需结合其他基本医疗保险支付方式方可对分级诊疗产生一定影响。综上所述，针对基层医疗卫生服务机构，建议采用总额预付制或按人头付费为主的方式;针对二级、三级综合医院，建议采用总额预付制为基础的，按病种付费为主，结合按人头付费、按服务项目付费和按床日付费等支付方式的医保支付模式;针对专科医院，建议采用总额控制下按病种付费和按床日付费相结合的支付模式。

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作者：王娜 李悦 单位：广东医科大学人文与管理学院