医疗保险基金可持续发展影响及评价

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【摘要】随着国内社会经济发展环境的变化，医疗保险基金面临不可持续的挑战。作者对国内外医疗保险基金可持续发展的影响因素和综合评价进行综述梳理，并对深化医疗保险基金可持续发展研究进行展望，以期望为未来研究提供一定的借鉴和思考。

【关键词】医疗保险；可持续发展；影响因素；综合评价

医疗保险作为我国医疗保障制度的主体，直接关系到人民的健康维护与生活质量的提升，是实现健康中国建设的基本支撑力量[1]。目前，我国基本医疗保险的参保率稳定在95%以上，基本实现人员全覆盖[2]，为保障人们的基本健康权益做出了巨大贡献。但是，随着社会经济的发展，人口变迁、城镇化进程、社会老龄化、疾病谱变化等各种复杂因素影响医保基金的收支状况，基金财务面临不可持续的艰巨挑战[3]。因此，探讨医保基金可持续发展的影响因素和综合评价，为医保基金可持续发展的研究提供一定的借鉴，对维系医保基金的可持续发展具有重要意义。

1概念界定

1.1可持续发展

1980年国际自然保护同盟制定《世界自然资源保护大纲》首次提出了“可持续发展”[4]；1987年，《布伦特兰报告》正式提出了“可持续发展”定义，即“既满足当代人需求又不妨碍后代满足需求的发展”[5]。1994年，我国将可持续发展战略纳入到社会经济发展的长远规划中[6]。可持续发展包括了生态、经济和社会3方面。可持续发展是本质属性，表明经济发展与自然资源开发利用之间的平衡；社会可持续发展表明人们生活质量的改善与生态系统承受力之间的平衡；而经济可持续发展表明不能以环境保护为由阻碍经济的发展，经济的良性发展反而是可持续发展的目的所在[7-10]。

1.2医疗保险基金可持续发展能力

医保基金可持续发展能力是指医保基金的供给满足参保人员的基本医疗服务需求的能力水平[11]，是医保制度得以有效运转的基础和物质保障[12]。医保基金可持续发展的关键就是既能更好地满足参保人员的基本医疗服务需求，又能较好地控制医疗费用上涨[13]。医保基金可持续发展具有经济和社会属性，其根本目的是满足人们的医疗服务需求，保障人们的健康权益并提高生活质量，在持续发展的过程中要同时注意数量和质量的双向发展。另外，医保基金可持续发展的本质问题是在发展过程中保证当代人与后代人享有的健康权益要具备公平性，当代人健康权益的保障不能以损害子孙后辈的健康权利为基础。

2医保基金可持续发展的影响因素研究

2.1国外影响因素研究现状

国外对医保基金收支影响的研究较早，特别是基金支出增长方面，众多学者对增长原因进行了深度挖掘。社会经济发展和人口结构变迁是主要的影响因素，在各研究中也涉及最多。1973年，国际社会保障协会在《关于医保费用和疾病保险的报告》中指出，人口的发展变迁、人口老龄化进程、工作或生活环境的变化、人们受教育程度等都会对医保费用的变动带来影响。有研究对22个经合组织成员的样本进行横断面分析，分析了卫生支出与GDP之间的联系[14]。实证研究发现，医疗费用上涨是医保基金支出增加的重要影响因素，人口年龄结构的变化、老龄化的发展程度对基金支出的影响也较为明显[15-16]。人口老龄化的显著影响也在相关研究中有所体现[17]。有研究选择了固定效应模型来分析医疗保健支出，发现卫生支出确认高度依赖于人均国内生产总值水平以及供给（每千人口医师数）和需求（每千人口床位数）及公共筹资[18]。通过2004年西班牙公共卫生服务系统医疗费用的横截面数据分析人口的住院治疗和药品支出，得出老年人、养老金领取者和妇女产生更高水平的医疗支出，药物支出在很大程度上取决于开处方的医生[19]。研究指出，高龄人群的费用支出明显更高，人口结构的变化带来医疗费用快速上涨[20-21]。疾病谱结构的变化和医疗技术的发展也是影响因素之一。通过对50名经济学家进行专家咨询，2/3以上的专家认为医疗技术的快速发展、新药品、新设备的使用等是费用上涨、基金支出增加的主要因素[22]。有研究也认可了医疗技术水平提高所带来的影响，通过研究发现疾病谱结构的变化和医保制度本身管理的漏洞也会影响到基金支出[23]。另外，有研究认为基金筹资和支付方式也是导致费用上涨原因所在[24]。

2.2国内影响因素研究现状

国内对医保基金影响因素的研究与国外相似，也多集中于经济发展水平人口结构变迁、城镇化进程等方面影响机制的研究。研究认为，人口结构的变动、平均寿命的延长和疾病流行病学模式的改变影响医疗费用支出和基金支付[25]。有学者通过建立多元回归对数线性模型建立得出社会经济状况、个人健康状况、个人收入、医保政策等显著影响因素[26]；通过协整分析和建立误差修正模型分析了经济发展与人口年龄结构的变化与基金支出增长之间的关系[27]；通过陕西省老龄化进程下的医保基金平衡测算，分析老龄化对医保基金的影响，提出通过提高医保缴费率、建立退休人员保障制度等缓解医保基金的压力[28]。有研究将参保人数、缴费率、工资增长率、门诊和住院费用增长率、补偿比等纳入精算模型，提出通过延长退休年龄、规范缴费政策、组合多种政策等缓解基金压力[29]；通过灰色关联分析，发现参保人数和居民收入与基金支出的关联性更强[30]。有研究则通过建立医保基金支出与人均GDP、职工工资收入或居民可支配收入、城镇化率、老年抚养比等指标之间的多元回归模型，分析因素的影响作用大小，并提出促进基金平稳运行的对策和建议[31-33]。有学者利用系统聚类法进行实证研究，将医保基金可持续发展影响因素归为“医疗服务提供”影响因素、“人口”影响因素、“经济”影响因素、“政策”影响因素[11]。另有学者将基金上升的原因分为合理因素和不合理因素，合理因素包括参保人数的增加、新设备的投入使用，而过度医疗行为则属于不合理因素[34]。

3医保基金可持续发展能力评价研究

3.1国外医保基金可持续发展评价研究现状

国外一些发达国家医保制度起步早，对制度可持续发展的研究也相对早一些，包括可持续发展能力的评价、如何实现可持续发展等。在制度运行过程中也采取了多种改革措施控制医疗费用增长，实现基金平稳运行和可持续发展。学者主要从控制医疗费用和改善医疗效果等方面分析医疗保险的可持续发展。美国学者提出医疗服务的测量是对医保持续发展评价的关键所在，可以从医疗服务设备、人员的投入，疾病治疗时使用的医疗技术和患者健康状况和满意度等方面对医疗服务进行评估[35]。1996年美国医疗保险和医疗补助服务中心曾通过对所有收集到的参保人员健康状况方面的信息进行统计分析，来整体评估医疗保险计划。英国采取全民医疗保险模式，曾运用成本效果分析评估治疗药品和医疗技术的健康效率；在加拿大、荷兰等国家也常采用成本效果分析进行医疗活动领域各方面的评估[12]。

3.2国内医保基金可持续发展评价研究现状

我国基本医保制度虽然起步稍晚，但对各医保制度的可持续发展也进行了热烈探讨，不同医保制度中对新农合制度可持续发展进行了较多研究。谢冬明等[36]运用多因子加权模型评价江西省新农合的可持续发展状态；王伟等[37]利用我国西部某省三县新农合制度实施资料，探索新农合可持续发展中存在的问题以及实现可持续发展的因素；郑丽等[38]在对安徽省凤阳县基金运行情况分析的基础上，用可持续发展理念四项基本原则构建新农合持续发展框架；郝洁等[39]在介绍经济发达程度不同的国家医疗保障制度的基础上，总结我国新农合可持续发展的经验；王洪春等[40]通过问卷调查和PSR评价模型分析新农合在参保率较高的情况是否还具有可持续性；刘文俊等[41]通过数据包络分析对新农合基金使用效率与效果进行评价。在居民医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。代宝珍等[42]以农民工基本医疗保障现状与问题为切入点，阐明农民工与城居民可持续发展的辩证关系；曹俊山等[43]遵循“结构-过程-结果”逻辑评价框架，对居民医保运行效果进行分析，提出促进上海居民医保可持续发展的筹资方案和补偿方案；赵梅玲等[44]对居民医保首批试点城市-南宁市进行研究，通过问卷调查和个人访谈评价其试点成效，提出可持续发展的可行性建议和对策；孙东华等[45]以滨州市为例，通过实证研究分析其居民医保可持续发展的关键问题和环节，并对保障效果进行统计分析。在职工医保可持续发展研究方面，部分学者进行了探讨。张磊等[12]通过PSR模型对江苏省职工医保基金的可持续发展能力进行纵横向评价，发现江苏省基金发展能力处于全国中上游水平。付晓等[11]利用DPSIR模型，对湖北省居民医保基金进行横向和纵向的比较分析；尤薷彬等[46]通过比较研究和焦点访谈法分析泉州市职工医保基金收支平衡的现状及存在的共性问题。国内还有部分研究分析了医保制度的可持续发展问题。夏斌等[47]运用模糊综合评价法对西安医保风险进行评估，发现西安已经处于比较危险的状态；高银莉等[48]通过德国、美国和英国医疗保险基金可持续发展模式的比较研究，为我国医保基金的可持续发展提供参考。

4评述与展望

虽然各个国家和地区医疗保险的发展模式不同，但都面临着医疗费用上涨、基金支付压力增大等问题，促使人们对医保制度、医保基金的可持续发展进行研究。笔者通过对目前国内外对医保基金可持续发展影响因素和综合评价相关文献进行梳理，将医保基金可持续发展影响因素和综合评价的研究现状和特点概括为以下几点。

4.1研究成果

医保基金可持续发展的影响因素呈多角度、多层次，具有一定的复杂性和动态性，主要包括医保参保情况、经济发展状况、收入水平、人口老龄化、城镇化进程、医疗技术的发展等，并且各因素的影响程度大小也具有差异性。国内外对医保可持续发展评价的研究中，既有定性研究也有定量研究，很多文献通过问卷调查、个人访谈、比较研究法对制度运行现状进行分析，从理论上推理分析基金可持续运行可能存在的问题。定量研究中，医保持续发展能力评价的方法多样，包括成本效果分析、数据包络分析、模糊综合评价法、PSR评级模型、DPSIR评级模型等。

4.2局限与不足

在影响因素研究方面，目前大部分研究主要分析外部环境的发展变化对医保基金所带来的影响，而忽略医保制度本身相关政策的制定，如缴费基数、缴费比例、基金支付方式、补偿标准等，以及医保机构内部管理机制等内部主观因素带来的影响；而且大部分研究主要关注影响基金支出的因素，对基金筹资影响因素的研究较少。可持续发展能力评价研究方面，目前以定性研究居多，实证研究较少；以评价单一省份为主，对全国的评价研究较少。此外，对我国不同医保制度的可持续研究中，对新农合制度的研究居多，城镇职工制度相对较少。

4.3研究启示

医保制度与人们健康权益保障密切相关，关注基金的平稳运行和可持续发展，并提出针对性的对策和建议非常必要。结合目前研究不足和实际需要，笔者认为未来可以加强两个方面的研究：一是探讨医保政策、医保机构内部管理制度等内部主观因素对医保基金可持续发展的影响；二是从定性和定量角度评价全国和各省份基金可持续发展能力，并从纵向和横向进行比较分析，使分析结果更全面，从而有针对性地提出可持续发展的对策和建议。

作者： 沈梦雪 黄阿红 乐虹 陈默 吴其 张泽苗 单位：华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院教授