医疗保险个人账户制度改革对策探讨

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摘要:本文介绍了医疗保险个人账户制度的作用、运行现状和存在问题，对个人账户制度改革方向及与门诊统筹、医疗保险筹资体制改革的关系和对未来医疗保险制度体系发展的影响进行多方面分析并提出对策建议。

关键词:医疗保险;制度改革;对策分析

个人账户制度，作为职工医疗保险体系中统筹基金和个人账户结合制度安排的重要组成部分，为原公费医疗、劳保医疗向医疗保险制度平稳过渡发挥了“安全阀”的作用。同时随着经济社会发展和多层次医疗保障体系不断完善，其局限性日益明显。2020年《关于深化医疗保障制度改革的意见》中提出“均衡各方缴费责任，加强统筹共济，确保基金可持续发展”的目标及“改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制”的要求。由此，应结合开展门诊统筹、均衡缴费责任等问题，研究论证个人账户改革，实现医疗保险制度的可持续发展。

一、作用和运行情况

(一)激励缴费积极性个人账户采用个人缴费全部计入，并由单位缴费部分中向个人账户划入部分基金的模式。单位缴费划入部分依据统筹地区不同，分为两大类型。一类以退休人员和在职职工不同年龄段为档次区分划入比例，以在职职工缴费工资或退休人员退休金为基数划入。另一类以退休人员和在职职工各自不同年龄段为档次，各档定额划入。因个人账户划入金额和单位职工缴费基数挂钩，用人单位效益好，工资高、缴费多，其职工个人账户储存额就高，能够体现多缴多得的公平原则，提高单位和职工缴费的积极性。

(二)实现费用自我保障个人账户金用于支付普通门诊费用及住院费用中医疗保险社会统筹支付部分以外的起负标准、个人负担比例部分、政策范围外的药品医疗费用等，实现普通门诊等小额医疗费用个人零负担。

(三)积累资金应对未来医疗费支付风险参保职工在身体健康时期，可以通过个人账户强制储蓄功能，实现个人账户长期资金积累，作为对以后年老多病时应对大额医疗费用的资金储备。

(四)强化个人控制医疗费用意识个人账户资金明确属于个人所有，促使参保人为维护自身利益，主动规范自己的医疗消费行为，同时起到对医疗服务供给方的约束作用，达到控制不合理医疗费用的目的。

(五)运行情况根据国家医保局数据，2019年职工基本医疗保险个人账户收入5698．03亿元，支出4697．07亿元;年末基金累计结存21850．29亿元，其中个人账户累计结存8276．50亿元。在使用方法上，各统筹地区根据经济发展和整体结余情况也对个人账户功能进行调整，如将参保人购买商业健康保险等费用列入使用范围;开放家庭共济使用功能;规定符合条件的部分资金可支取供个人使用等。

二、利弊分析

(一)个人账户制度存在结构性问题，缺陷明显参保个体积累作用不明显、应对疾病费用自我保障能力低。个人账户资金累积部分因需要随时用于支付医疗费用的特点，不可投资理财，无法实现资金长期保值增值;分散的个人账户中沉淀资金总量巨大，制约了社会统筹水平提高。2019年度个人账户累计结存已占到基金全部结存的37．88%，大量资金划入个人账户低效结存降低了统筹基金的筹资水平。年老多病的参保人，个人账户资金往往入不敷出，常以“门诊转住院”或“挂床住院”等方式，由统筹基金分担费用，过度医疗行为屡禁不止;身体健康的参保人，往往违规使用个人账户“刷卡购物”。

(二)个人账户制度应在现有基础上完善调整个人账户在以社会统筹为主的制度架构下，能够体现“多缴多得”的公平原则，激励参保缴费。取消个人账户制度，则参保人缴费水平高低和缴费年限与个人享受待遇水平完全脱钩。为体现待遇和缴费水平的一致性，需将现行按照缴费基数和比例缴费的办法调整为固定金额缴费办法。对经济效益差、原缴费基数低的企业，将增加缴费负担，影响企业发展。除个人账户划入资金原因以外，职工医疗保险制度承担着原计划经济时代由企业负担的原退休人员的医疗待遇保障责任，享受待遇的退休人员不缴纳医疗保险费却没有相应的财政资金补助也是造成参保单位负担较重而统筹基金支付能力不足的重要原因。个人账户制度已运行多年，完全取消医疗保险个人账户短期内无法获得受益人员的赞同。

三、对策和建议

(一)明确政府筹资作用，通过财政补助和退休人员缴费为个人账户改革和推进门诊统筹提供资金保障，减轻用人单位缴费负担当前，居民医疗保险实行分级财政补助为主、个人缴费为辅的筹资机制，保证了待遇稳定提高。在职工医疗保险资金来源方面，政府长期缺位，退休职工的医疗费用完全是由参保单位和在职职工缴费来保障的，未充分体现国家、单位和个人共同负担的社会统筹意义。为保证职工医疗保险制度长期稳定运行，应建立政府、单位和个人结合的筹资机制，将财政补助作为职工医疗保险的筹资来源。财政补助标准和资金渠道可参照居民医疗保险执行，首先将退休人员和灵活就业人员纳入补助范围，减轻他们的个人缴费负担。适时将用人单位职工缴费部分纳入补助范围，估算可降低用人单位医疗保险费率1%，帮助企业更好的发展并为今后缴费政策调整创造条件。推动退休人员分类缴费，同时对养老金较低者予以财政补助政策倾斜，为门诊统筹提供资金支持。

(二)控制个人账户规模，开展门诊统筹，实现社会共济改革前已计入个人账户存量资金个人使用属性不变。改革后，在职职工个人缴费部分仍计入个人账户由个人使用，单位缴费部分全部计入统筹基金;锁定退休职工个人账户每月计入金额，不再调整增加，同时对退休人员缴费部分，统一在划入个人账户金时按月缴纳。开展门诊统筹，在职职工门诊统筹支付限额和报销比例与个人账户每月计入金额挂钩，体现“多缴多得”的原则，通过待遇与缴费挂钩的方法激励缴费。退休职工门诊统筹报销比例应高于在职职工，更好的减轻年老多病人群的门诊医药费负担，保证退休群体的获得感。

(三)完善制度，提升管理服务水平，提高基金使用效率门诊统筹施行对医疗保险的服务能力和管理水平提出新的挑战，医疗保障部门应及时调整政策，不断完善制度，强化监管水平，向管理要效益，切实提高基金支出效率。结合门诊统筹调整提高住院起负标准，以支付标准界定住院和门诊的区别，扭转参保人员为获得报销补偿而门诊转住院的心理，降低住院率、挤出不合理住院费用，调整基金支出结构;门诊统筹报销比例对基层机构倾斜，引导参保群体分级诊疗;对门诊费用实行人头付费等支付方式，促进协议医疗机构规范医疗行为，控制医疗费用。加强基金监管，严厉打击“以药易物”、套取现金等个人账户使用和门诊统筹过程中多发的违规行为;扩大基层门诊服务机构的覆盖面并提高诊疗和医药服务能力，将“互联网+医疗”服务模式纳入门诊统筹支付范围，为参保人提供高效实惠的医疗服务和便捷的报销体验。

四、结语

综上所述，为解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，应通过控制个人账户规模、实行门诊统筹、强化政府筹资责任等系列改革，结合支付政策和支付方式调整、服务能力提升和强化监管等手段，提高医疗保险基金的使用效率，实现筹资水平科学、各方缴费责任均衡、统筹共济能力提高、强化制度公平的发展目标，推动医疗保险待遇水平稳健提高和医疗保险运行机制稳健可持续发展。

参考文献:

［1］薛承景．“统账结合”制度下的医疗保险个人账户研究［J］．企业改革与管理，2017(6):217－218．

［2］郑世宝．城镇职工医疗保险个人账户功能分析及发展趋势［J］．财经界:学术版，2016(19):348．

作者：张鹏 单位：滕州市医疗保障服务中心