医疗保险基金监管思考分析

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［提要］医疗保险制度改革是从民众基础权益为出发点，国家为补偿公民因疾病风险产生的经济负担而逐步建立并完善的一系列方法制度，通过一定的资金扶持，形成科学有效的社会保障制度。显著特点是国家通过立法保障实施。基于此，本文通过对医疗保险基金监管的理论支持进行分析论证，指出现阶段医疗保险基金监管中存在的问题，并对相关完善对策进行研究。

关键词：社会保障事业；医疗保险；基金监管

一、医疗保险基金监管的理论支持

从经济学、市场学角度来看，社会体系是在宏观调控下实现规范化运营的，主导市场运营与发展方向，以此来建构多元化的社会市场竞争机制。市场经济的宏观调控载体是政府职能部门，通过相关政策制度的调整，对市场经济行为进行干预。从总体上说，医保基金的运营，不是靠市场配置，但鉴于市场运行的灵活性以及国家政策不能解决的某些特定人群的特殊要求，要使医疗保险基金的运营，在社会体系中发挥充分的作用，可以由地方政府加以政策干预，在基本医疗保险之外，根据地方经济水平及群众需求，设立商业健康保险、职工互助医疗等医疗补充保险种类，以实现从中央到地方整体的医疗保障政策的布局规划。从行政组织理论与信息不对称理论来看，可以将医疗保险基金监管看成是社会民生事业的一种供需平衡体，通过资源的合理配置，强化整体监管力度，以保证基金导出行为沿着既定的社会发展目标来执行，进而为医疗保险基金的输入与输出提供实现载体，发挥出应用的社会价值。

二、医疗保险基金监管中存在的问题

（一）法律规范制度不健全，无法深度落实管理计划。法律规范制度的不健全，是我国医疗保险基金监管中的一个主要问题点。如果法律本身无法深度落实到与医疗保险基金相关的社会保险服务机制中，则必然造成立法与执法之间存在脱节现象，进而造成资金的输入与输出无法维系在一个稳定的范畴内。以《社会保险法》为例，经由2018年12月修订与完善，对原有的保险种类进行重新制定，但并未能针对部分基金违用环节进行全过程监管，做出相应规定，间接降低了违法成本。极易形成一种利益链，破坏运营规则，造成基金严重流失。例如，医保医院与服务人员相勾结，伪造假病历、假证明等骗取医保资金。

（二）中央与地方执行不同步，统筹层次低，呈现出“碎片化”管理。目前，我国医疗保险基金统筹等级相对较低，在实际管理中以中央立法为主导，以地方施行的形式，为社会提供相应的扶持。这样以来，就会造成上层与下层无法实现精准的信息交流与基金调剂，甚至部分区县城市的资金体系出现亏损现象，无疑加大医保基金的运营风险，社会保障水平不平衡。

（三）公众参与力度不足，加大医疗保险基金的权重失衡现象。公众参与力度不足主要体现为民众对医疗保险基金的运营模式不具备知情权。目前，大多数医保资金体系属于封闭式运营，基金体系建构、管理、结余等模式的最终呈现结果是掌握在部门机构之中的。在网站平台中进行查询时，存在部分关键性资料缺失，亦或是信息长时间不更新的情况，这就造成普通民众根本无法参与到基金监管之中，对整体运营造成一定阻碍。

（四）团队专业水平相对较低，定点医疗机构基金结余与超支核算不够精准。从目前人员分配机制来看，岗位人员的专业技能、职业素养等并不能有效地进行处方监管、治疗监管、财务测算等，且不同医院本身的运营体制不同，工作人员对就医信息与基金支付因果关系了解不深入。上述问题的出现，易造成基金分配不科学，使资金输入与社会效益的产出并不能维系在一个稳定值内，使监管工作无法发挥应有价值。

三、医疗保险基金监管对策

（一）完善规章制度，为医保基金监管提供法律支持。从国外医疗保险体制改革来看，大部分是从民众的人权角度为核心，然后依据医保政策在社会领域中的价值属性，建立与之对接的基金监管方案，以保证每一项监管行为可起到一定的实效性。我国在完善各类规章制度时，应尽量避免以往的低层次立法格局，加大对《社会保险法》的细节审核，设立具体分支法，并针对条例施行过程中存在的问题以及形成的干预机制制定完善的解决对策，以此来实现对法律条例的补充。同时，应多方位扩大对社保基金监管的立法，针对各类资金行为产生的联动影响，建立主管部门、审计部门、舆论媒体以及科学的预决算等多维度的监管机制，以对基金的耗用情况进行核定，避免出现盗用的现象。法治管理与协议管理互为补充，从而减少基金监管盲区。法律规范制度的不健全，是一个长期问题。为弥补这一问题的不足，可在法律的规范下，就法律没有做出具体规定的许多问题，由监管部门和定点医疗机构根据实际情况，签订执行协议书。通过执行协议，达到合理使用医保基金的目的。近几年，山东潍坊市基金监管部门一直执行协议管理，坚持以行政执法为统领，行政执法与协议管理互相补充，互相促进，较好地实现了基金监管的目的。

（二）完善统筹式基金管理方案，界定实际管理职能。统筹式基金管理方案主要是指提高地方与中央的契合度，通过相关政策制度的干预，来加强地方医保基金的管理，以提高医疗保险基金的实际效用。从机构职能定位来看，医保基金监管的实际执行范畴是由机构本身在社会体系中的作用来决定的，为进一步缩减地方经济利益的集中性，应对原有的基金分割制度取消，提高统筹层次，加大机构内部的调剂力度，令基金结余部分可满足上级医疗财政的供需需求。

（三）提高基金监管机构的组织协调性。首先，应针对现行的工作机制将各类工作权限进行准确定位，相关职能部门在履行监督职责时，必须进行全过程参与，同时应加强部门审计工作的核查，保证各项管理工作与服务工作可有机串联到一起。其次，应针对不同管制部门建设相关的组织协调机制，保证各类文件的下达与执行可在极短的时间内执行，进而提高监管工作的有效性。

（四）建设透明化信息传输机制，提高公众参与度。透明化信息传输机制是公众参与的一种实现载体。医保基金的主要受益人是民众，民众本身对此类信息具有一定的知情权。为此，在建立信息披露制度时，必须将基金在医保以及社保之中起到的效用进行分析，然后正确界定出制度本身存在的合理性与实施有效性，进而使基金的各项导出行为呈现出一个固定特性。此外，医保机构必须对国家出台的相关政策进行开放公布，让民众及时了解到与自身生活息息相关的政策，同时在民众的积极参与下，对医疗保险机构的运行行为进行有效监督，进一步约束岗位人员的工作行为。

（五）加强团队专业化建设，提供精准的人才扶持导向。团队专业化建设的首要任务是对原有的人员分配机制、岗位工作属性等进行重新界定，并制定出符合当前民生发展、社会发展需求的一系列培训内容。其次，应提高行业录用门槛，对应聘人员的专业技能、职业素养进行考核，确保人员具备较高的岗位工作与服务意识。最后，应针对医疗保险的实际应用范畴，将各类专业信息进行有效整合，如法律信息、审计信息、医疗信息等，并制定多元化的培训内容，提高岗位人员尤其是医疗机构基金管理人员的知识储备，进一步为人才供应结构的调整奠定坚实基础。

四、结语

综上所述，医疗保险基金监管的主要职能是针对各类资金的输出进行全过程分析，保证每一项资金流都可切实作用到基层民众中，为民众健康做出一定贡献，以此来推动我国民生事业的发展。在完善医疗保险基金监管体系时，应从管理机制、职能定位、团队建设等方面为出发点，以弥补现阶段我国医保基金监管中存在的不足，进而提高我国医保基金监管质量，在民生事业中发挥内驱作用。

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作者：孙茂升 单位：潍坊市潍城区医疗保险中心