谈医疗保险支付方式改革

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一、医疗保险支付方式改革的必要性

随着医疗保险制度的建设与发展，我国已经建立了全面覆盖的基本医疗保险体系。但是，仍然面临一些现实问题，目前医疗制度体系发展仍不健全，现阶段医疗费用持续增长。2010年我国人均卫生费用为1490元，2018年人均卫生费用增长为4237元。同时，卫生总费用占GDP的比重由4.84%增长至6.57%，并且呈逐年上升状态。“看病贵”成为日益突出的问题，给患者和患者家庭造成了巨大的经济压力，对医保基金的平稳运行带来了压力，严重影响了人民健康水平的提高。控制医疗费用过快增长是国内外学者持续关注的难题。国际上一般从两个角度考虑费用控制，即供方和需方。例如起付线、自付比例的调整是从需方进行控费的手段。支付方式改革、加强分级诊疗、加强对医院的有效监督则是从供方进行费用控制的主要手段。理论和实践证明，支付方式改革有着较好的控费效果，各国也都积极实践。医疗保险支付方式是指参保人从医疗机构接受医疗服务后，医疗保险机构代替参保人向医疗服务提供方支付相关医疗费用的方式。医疗保险支付方式改革有利于抑制不合理医疗费用的过快增长，理顺医疗保险参与者的关系，进一步减轻患者的疾病经济负担，促进我国卫生资源的合理配置和医疗保险事业的良好发展。主要的支付方式对比如下表所示：

二、国内外医疗保险支付方式改革的实践

近年来医疗卫生费用快速增长，医疗保险基金面临巨大压力。为了控制医疗费用的快速上涨，我国一些地方开始自发的进行医疗保险支付方式改革，探索逐步将费用控制的重点从需方转向供方。我国现在采用的医疗保险支付方式多数仍为按服务项目付费，支付方式改革的路径主要采取按阶段、分地区的逐步试点。我国城镇职工基本医疗保险制度改革开始于1994年的“两江试点”，即在镇江市和九江市进行的改革试点。在十几年的医疗体制改革中，镇江市在不同时间段及时调整政策。从前期实行定额结算，过渡为总量控制和定额结算相结合，再发展为总额控制与个人账户支付相结合，之后在总额预算制度下，探索按病种付费的方式。刘石柱，詹长春等人（2012），通过比较不同时期镇江市采取的支付方式对医疗费用控制的影响，得出镇江市实行的在总额预算的基础上，结合部分疾病按病种付费的支付方式，对于医疗费用的控制、患者治愈情况以及患者的满意程度等方面都有明显的效果，显现出混合式支付方式的优点。上海市逐渐形成了以总额预算制为基础的混合支付方式。按项目付费，按床日付费和按病种付费等多种付费方式相结合。2002年，上海开始试点总额控制的支付办法，2004年起，开始实行部分病种按病种付费的制度。2011年时将所有定点医疗机构都纳入了总额预算制的范围内。上海市通过实施“三轮协商”制度，分别是医院代表，医疗机构代表和各区的一、二级医疗机构代表进行协商确定各自的预算指标。通过这种自上而下，多主体协商的方法达到公平、合理的总额控制指标。国外较早的开始了医疗保险支付方式改革的探索，美国最初的按项目付费方式逐渐显现出问题。于是开始进行医保支付制度改革，采用按人头付费、单病种付费、疾病诊断相关分组（DRGs）等预付制方式，医院主动控制治疗成本，更高效率的利用医疗资源。1883年，德国颁布《疾病保险法》，标志其成为第一个建立社会医疗保险制度的国家。随着社会的发展，德国面临医疗费用持续上涨的问题。德国在2003年推出了第一版的G-DRGs方案，在2007年开始全面实行G-DRGs。G-DRGs主要由权重决定的，权重又取决于疾病的分类、疾病的等级、疾病的医治方法、收治医院的等级、医院地理位置等。G-DRGs的实行取得了一定的效果，住院时间缩短、医院加强成本控制，加强标准化的诊疗，一定程度上缓解了医疗费用的增长速度。

三、医疗保险支付方式改革的建议

通过分析各支付方式的优缺点、总结国内外对支付方式的改革实践之后，我们可以得出这些国家和地区改革的方向是多元化的方式，即总额控制下的多种支付方式相结合。这是因为总额控制有着明显的控制医疗费用效果，但是单独使用总额预付的方式可能会影响医疗服务提供者的服务积极性，使得医疗服务质量下降。

（一）构建总额控制下的多元混合式支付方式一是仍以总额控制为主体，优化总额指标制定流程。可以借鉴上海的多轮协商机制，医疗保险机构和医疗服务提供者共同参与，增加指标制定的公平性。目前总额指标的制订多以次均费用为最主要的参考指标，对于其他因素的考虑不足。例如住院的天数、病人的流向。二是按病种付费的运用，逐步扩大病种并过渡到DRGs。需要及时更新病种目录，扩大试点范围。对于已经按病种付费的疾病，根据反馈的数据，进一步完善、修正按病种付费的支付标准。三是按人头、按床日付费方式的逐步扩大。目前主要将按床日付费运用在精神疾病的治疗上，下一步可以逐渐将一些相对稳定的慢性疾病引入按床日付费。

（二）加强分级诊疗目前对就医患者的导向性不够。由于医疗资源的相对集中，基层医疗机构的诊疗水平相对薄弱，患者倾向于在三级医院就诊。加强医疗资源的整合，帮扶基层医疗机构，增加基层机构的医治能力。同时作为引导患者就医流向的方法，对于基层医疗机构的医保报销范围和报销的比例进行适当的调整，鼓励患者轻症在基层医疗机构就诊。为了进一步推进按人头和按床日付费方式的发展，需要逐渐完善社区和医院之间的转诊制度。

（三）建设医疗信息化按病种付费的病种定价、按人头付费的门诊单价制定、按床日付费的每一床日定价及总额控制的总额测算都需要以大量的数据为基础，并运用适当的方式厘算，才能得出合理的标准。医疗保险支付方式改革需要完善的医疗信息化建设为技术依托。目前，医疗信息化的建设还存在一些难点。例如，电子病历各医院之间字段不完全相同、部分字段缺失、记录不够完整等原因使数据不能完全利用。同时大量数据由于涉及病人隐私等原因无法共享和充分运用。加强医疗信息化的建设，对于支付方式改革的顺利进行有着重要的作用。

参考文献：

［1］仇雨临.医疗保险［M］.北京：中国劳动与社会保障出版社，2008，4.

［2］王东进.支付方式改革与制度体系建设［J］.中国医疗保险，2020（04）：1-5.

作者：聂淇竹 单位：合肥市第二人民医院