医疗保险及监控系统设计实现

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摘要:目的,为了响应南通市医保局的倡导，维护好基金安全，最大限度发挥基金的保障作用。方法：南通大学附属医院与南通市医疗保障局积极展开合作，上线了医保智能监控系统，通过实时将处方信息上传至监控平台以及对整个医疗行为的数据进行智能化挖掘，实现了医保违规数据的自动化、智能化抓取。结果：系统上线大大提高了医保经办部门工作效率，同时事前良好的反馈机制促进了临床与医保经办部门的沟通，有利于医保知识在临床医生中的普及，实现了医保基金使用过程的可控、可追溯的精细化管理。结论：通过该系统的实施，证明信息技术可以有效地对医疗过程中医保基金的使用进行监管，维护医保基金的安全。

关键词:医保基金;信息技术;数据挖掘;安全

1引言

医保基金是患者的救命钱，维护好基金安全才能有效维护患病参保人员生命保障线[1]。因此迫切需要对医保基金报支过程进行规范管理，建设全方位全过程的智能监管体系[2]，打击各类医保违规行为，最大限度发挥基金的保障作用，维护风清气正的医保环境[3]。在南通医保局的大力倡导之下，我院与南通市医疗保障局积极展开合作，顺利完成了医疗保险分析及监控系统在我院的实施上线，实现了医保基金使用过程可控、可追溯的精细化管理，有效地维护了医保基金的安全使用。

2系统设计

2.1系统建设目的

为了保障医疗基金安全，需要对参保人员的违规行为进行智能辨识，并及时向医院的医保经办部门发出预警。除了对参保人员行为进行规范外，还需要对医师临床诊治过程的不合理行为进行提醒或干预，逐步规范医师医疗行为，改善医患关系。最后，为了保障医疗基金安全，各种统计报表必不可少，这些报表可以为医保经办部门日常考核工作、基金管理部门有效设计基金运营模型及合理决策预算基金使用提供有力的数据支持。

2.2系统安全建设

南通大学附属医院现采用内外网隔离的网络架构，并严格限制内网电脑的USB设备接入，只留有几台安全级别高的电脑用于内外网互通。在管理方面采用堡垒机设备对运维人员进行集中管理，为运维人员建立能唯一识别的用户个人账号，针对账号分配不同的资源权限，并记录运维过程中所有操作，一旦出现事故可通过记录追溯原因并快速定位责任人。我院严格遵循国家信息安全等级保护制度第三级的要求，对于直接连接外部信息系统的设备服务器，采取可靠的技术隔离设备及安全防护设备[4]。在一些关键的网络节点，会采用入侵检测设备实时收集和分析网络中的信息流，并进行攻击检测，从而有效预防攻击。

2.3系统技术构架

系统基于B/S架构，数据与应用逻辑相分离，采取业界先进的系统架构理念和技术，基于面向对象的设计方法，使用可视化的面向对象的开发工具，系统支持网络环境下的分布式应用以及先进的网络计算模式。从图1系统架构图可以看出，系统的底层是基于ETL的数据迁移模块，该模块定时从医院的HIS抽取处方等数据，并对抽取的数据进行数据转换、清洗。建立在ETL层之上的是数据仓库层，主要负责将抽取的数据根据业务主题不同分配到不同的数据仓库。数据仓库层上则是知识库层，包含涵盖医学、药学和医保规则的医保知识库，主要表现形式是一系列的挖掘模型。利用这些先进的智能化模型可以从包含海量数据的数据仓库挖掘出有价值的违规信息。最顶层则是视图层，负责从不同角度将挖掘出有价值的信息以用户友好的方式展现给用户。

2.4实时违规提醒为最大限度降低

违规事件发生频率，有效预防违规问题的发生，医疗保险分析及监控系统配备了事前提醒功能，通过WebService接口，与HIS相结合的方式，对HIS中存在的异常就诊行为、医保限制用药的开具、医保限制项目的开具等做出必要的提醒，实时降低违规事件的发生。如图2所示，患者来医院刷卡就医，医生开具药物和诊疗项目医嘱时，事前模块将对可能触发违规的医嘱及项目进行违规行为提醒，医生看到提醒之后可与患者协商，改正违规行为。也可酌情忽略提醒，忽略时需要医生填入不接受提醒的理由。系统自动将这一事件记录下来，以备后期管理部门的进一步稽核。稽核时若确定违规行为属实并且患者已多次违规，则将该患者归入重点关注人员。

2.5事后统计分析事后统计分析模块

可从科室、医生、事前、事后等多个方面不同维度汇总统计一段时间内参保人的违规数据，提供违反规则名称、所在科室、违规医生、具体参保人、涉及违规金额等信息。同时还提供绘制的违规情况趋势图，从不同角度按规则展示一段时间内违规情况的饼状图和柱状图，随着鼠标在图表上的移动，可查看对应的事前、事后违规次数和违规金额。系统支持查询数据的导出，可将查询出的违反规则、所在科室、违规医生、具体参保人、涉及违规金额等信息导成Excel文件，为管理部门的决策提供参考。

3应用效果医疗保险分析及监控系统

在我院上线以来，已基本覆盖门诊、住院、医技等各个科室，取得了非常良好的效果。该系统的顺利实施使我院脱离了需要手工对医师处方进行考核的低级别形式，转而通过计算机强大的数据处理能力，自动完成违规数据的抓取，大大提高了医保经办部门工作效率，节省了人力成本。同时实时性的违规提醒以及良好的反馈机制促进了临床与医保经办部门的沟通，加快了医保知识在临床业务中的普及，对医保基金效力的有效发挥以及基金安全，发挥出了非常重要的作用。

4讨论

医疗保险分析及监控系统，利用构建的涵盖医学、药学和医保规则的知识库模型对HIS存在的数据进行分析处理，挖掘出有价值的违规数据，以用户友好的图表形式展现给管理部门。系统事前模块能够在医师开具医嘱时实时给出医嘱合理性反馈。医疗保险分析及监控系统是借助信息化手段实现对医保业务精细化管控的一次非常重要的实践。与此同时，也应该正视系统应用过程中所存在的不足。首先对于实时违规提醒功能，需要保证提醒内容的合理性和必要性。若提醒内容不合理，提醒内容太多则会引起临床医生的反感，影响到正常的就医秩序。其次对于事后的统计分析，在全局性和合理性方面还有待改进。统计分析模块的各类报表需要根据实际运用过程中的数据分析和医师的反馈进行适当调整，以更大程度地提高临床对系统的接收程度。

参考文献

[1]王永峰,张杰,吉凤庆.浅谈医疗保险法制化建设——医疗保险医疗费用结算欺诈风险的化解[J].中国医疗保险,2017(12):40-43.

[2]梁康.信息技术在医院医保结算风险管理中的应用[J].中国数字医学,2019,14(11):113-114,79.

[3]郑功成.健康中国建设与全民医保制度的完善[J].学术研究,2018,398(1):76-83.

[4]孙巍,王玉珍,陈韬.基于等级保护要求加强医院信息安全管理[J].中国卫生信息管理杂志,2017(6):843-845.

作者：马亮 朱全杰 龚鸣 单位：南通大学附属医院信息中心