城乡居民基本医疗保险制度分析

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摘要:城乡居民基本医疗保险制度是有政府组织、引导、支持的，城乡居民自愿参保，中央、省、市、县四级财政补贴，以保障城乡居民基本医疗需求为主的互助共济制度。近年来该制度也在不断推广与发展。文章阐述了城乡居民基本医疗保险制度的基本情况，由于目前该制度正处于实施的初级阶段，各方面尚未完善，在其发展过程中也面临了一些问题，针对这些问题，提出了一些对策与建议。

关键词:城乡居民;医疗保险;对策与建议

一、绪论

自改革开放以来，我国医疗保障制度开始进行改革，以期建立覆盖全民的医疗保障体系。而当下的城乡居民医疗保险制度，是全民基本医疗保险中的重要支柱，涉及大部分民众的医疗保障问题。该制度对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。但是制度的实行需要结合各地的实际情况，在此基础上不断进行调整、完善并加以创新，这样才能够让城乡居民基本医疗保险制度在全国范围内有效建立，服务于广大人民群众。

二、城乡居民基本医疗保险制度的现状

国务院于2016年年初了将城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度合并成为城乡居民基本医疗保险的一项《意见》，即《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，其覆盖的范围为除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。这是推进中国医疗与药品卫生体制改革、实现城乡居民基本医疗保险权益公平享有、促进社会公平正义和谐、增进人民福祉的重大举措，对于推动城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有十分重要的意义。同时为了做好制度整合工作组织实施，确保平稳顺利推进。各地各有关部门精心策划，周密安排，抓紧落实。各省(区、市)也尽快做出了规划和部署，各统筹地区也出台了具体实施方案，各地的人力资源和社会保障部、卫生与计划生育局、财政部门、保险监督管理委员会、发展改革局和医药卫生改革局等部门也完善相关政策措施，加强制度的整合性，做好监督管理和跟踪评估，不断进行调整，确保工作平稳推进。截止2019年，全国23个省，5个少数民族自治区以及4个直辖市均已实现了对城乡居民基本医保制度的整合。总的来说，各地一般按照“先归口、后整合”的路径，理顺行政管理体制;按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”统一政策，采取“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，建立起统一城乡的居民基本医疗保险制度;整合经办管理资源，实行一体化经办服务;通过完善医保信息管理系统，提升信息化管理水平;妥善处理特殊问题，做好制度衔接和实现平稳过渡。

(一)制度更加公平合理城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度“并轨”后，医保目录的范围扩大了，加大了对重特大疾病救助力度，一些以前由病人全部自费的临床必需的医疗服务项目调整为医保基金报销，还提高了住院报销的比例。同时，各统筹地区基于当地实际情况，适当调整个人缴费标准，完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资方式。对于符合建档立卡贫困人口条件的参保人，自建立扶贫台账之日起享受医保扶贫政策。采用贫困人口医疗保障“一站式”即时结算服务平台，及时结算。

(二)管理服务更加规范各省市全面实施全民参保计划，推动市地范围内基本医保、大病保险、医疗救助“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。同时全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，完善了经办管理服务流程，办事程序更加简化，优化了窗口服务，大力推进网上办理，方便了各类人群进行业务办理。此外，建成国家医保信息平台基础信息管理子系统，也避免了重复参保、重复补贴、重复建设等问题的出现。

(三)医疗资源利用更加有效通过整合，将原城镇居民医疗保险和新农合定点医疗机构纳入城乡居民医疗保险定点管理范围。如此一来可供参保人看病就医的医疗机构数量显著增加，选择面更加广泛，可以使参保人享受到和城镇居民相同级别的诊疗服务，更加便捷地享受基本医疗保障待遇，也使医疗资源能够有效利用。

三、当前城乡医疗保险制度落实面临的问题

(一)自愿投保使得城乡医疗保险不能全面覆盖目标人群由于城乡居民医疗保险制度参保的对象是非职工人员，即职工以外的人员，包括农民工、灵活就业人员等，且参保形式为自愿投保。该类居民对于医保的思想认识层次有所不同，有些居民风险意识不强，对基本医疗保险制度给自身带来的利益认识不够充分。认为患病的几率少之又少，医疗保险可有可无，觉得医疗保险纯属白交钱:“小病报不了，大病不能报”，认为报销过程复杂且繁琐。从而会使得参保率低，并不能全面覆盖目标人群。

(二)医疗保险制度宣传工作力度需加强虽然我国的医保制度已实施多年，大部分群众对于医保的概念有一定了解，但是对于医保起到的作用，以及不参保所带来的风险仍认识不足，对于政府所颁布了的新政了解不够。居民对医保新政和不参保带来的风险认识不足的原因主要是医保宣传工作不到位，部分地区的人力资源和社会保障官网上信息更新缓慢，有些地区官网甚至有5－6年未进行政策更新，医保运行数据公开程度也不高，数据难以获取。除此之外，在农村地区的医保宣传点也较少，在农村地区的宣传普及度不高，农村居民由于远离城市，交通相比于城市较差，信息流通的速度慢，更需要加强宣传。

(三)城乡缴费标准统一忽略了城乡收入的差异性在全国各地城乡居民医保一体化进程中，部分地区采取统一的城乡缴费标准，城镇与农村居民均缴纳相同的费用。从全国范围来看，城乡之间收入差距较大，部分地区可能城乡之间的差距更大，对于城乡收入差距过大地区，若实行统一的缴费标准，一方面对于经济条件较差的农村居民来说，有可能加重其在医疗保健方面的经济负担，再加上城乡居民医保不进行强制性缴费，这样有可能会影响农村居民的参保积极性，导致部分居民平时不参保，有病才参保现象的发生;另一方面，对于城市居民或者是农村地区经济条件较好想要享受更高水平上的医疗保健服务的居民来说，统一的缴费标准意味着统一的医保待遇，可能无法满足其对医疗保健的需求。

(四)统筹层次较低且保障水平不高现阶段医疗保险统筹层次较低，参保居民异地就医但未正常转诊时，医保报销不能得到及时结算，需要个人提前垫付，且报销比例会低于正常转诊情况下的报销比例。另外，统筹层次低使得城乡居民在跨统筹区参保时，由于系统对接和数据转移等方面的问题也会存在转移接续不畅通的困难。最后，医疗保险服务标准和封顶线的设置，使许多医疗费用支出不达线或超过封顶线的医疗费用支出均需投保人自行支付，对投保人来说，经济压力的增加使社会医疗保险费用统筹更加困难。因此保障水平不高。

(五)两项制度仍未实现真正并轨由于历史的原因，城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度仍未实现并轨，城乡二元结构的客观存在，城乡户籍壁垒长期存在，致使政府在制订城乡医保政策时也“借鉴”、“参照”了这一思路。比如，中国全国新农合由卫生部负责，而城镇居民医保则由社会保障部负责，而基层政府这两种制度的监管更是各有不同，表明城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗两项制度仍在单轨运行。全面改革开放后，按照以户籍归属(城市或农村)为标准划分居民收入、确定缴费标准这是一种非常不明智的“措施”，也违背了社会保障的公平性原则。

四、城乡居民医疗保险制度发展的对策建议

(一)完善制度增加保险覆盖率居民自愿投保这一形式，使人们对于投保产生了“逆向选择”，导致有些符合参保条件、有参保意愿投保的人等无法全部参保、终身参保。最终导致参与城乡居民基本医疗保险的人数减少，覆盖范围变小。基于上述现象，相关部门可以颁布强制性政策文件，要求人们集体参保。

(二)加大宣传力度提高人们参保意识对城乡居民普及医疗保险知识，让人意识到医疗保险政策是惠民政策。加强政策宣传力度，要做到让每家每户中的每个人都能了解到医疗保险的每一条。同时加强对医疗保险具体政策的解读，让人们彻底了解城乡居民基本医疗保险制度。此外，可以利用大众传媒，以广播、新闻、网络的形式进行宣传，也可定期开展知识讲座、绘制宣传海报、布置街道宣传栏等。

(三)针对参保人群设置不同的缴费层次由于每个家庭和个人的情况均有所不同，可以根据考察居民的生活情况，设定不同的医疗保险缴纳费用的水平:对于一些情况困难的、有低保的家庭，可以实行一些优惠的政策，鼓励其参保;对于一些无法缴纳医疗保险的居民，实行扶持政策，以此来减轻部分居民的经济压力。借助政府的帮助，应该实现医疗保险的广泛覆盖。能够让每一位居民的生活都能够得到真正的保障，从而也促进医疗事业的进一步发展。

(四)努力提高统筹层次与保障水平鼓励有条件的省市逐渐摸索建立省级统筹方案，进行分级管理和责任分担，对基金实行统筹调剂和预算考核，加快各省市基金统收统支进程，为城乡居民医疗保险的全国性统筹奠定基础。统筹层次越高，医疗保险能为统筹区域内的居民在更大范围内就医提供诊疗便利，基金池也越大，化解社会医疗风险的能力越强。

(五)对城乡居民基本医疗保险进行严格有效的监督城乡居民基本医疗保险运行的过程中，政府应进行严格有效的监督，使整个保险计划能够规范地运行，加强对相关部门的监管，防止出现腐败现象。腐败会严重影响人们对制度的信心和信任，使人们不再信任经办机构，不愿意参保。一旦出现信任危机，要想在重新建立类似的保险制度将非常困难。可以在医院建立一套基本医疗费用查询体系，让参保人明确每一步流程，以及其当前业务所处的步骤，使得医保程序公开透明，从根本加强基本医疗保障。因此，政府应该做好监督工作，使整个保险计划能有效地运行。

五、结论

城乡居民医疗保险制度整合是完善医疗保障制度的一项重要内容，也是必不可少的发展阶段。由于目前城乡居民基本医疗保险制度发展时间较短、各地区之间经济和医疗水平也存在着较多的差异，城乡居民基本医疗保险制度实行的过程中也有着一些问题，相信通过多方的努力，出现的问题将会得到妥善的处理，从而进一步推动城乡医疗保障统筹工作的发展，尽快为城乡居民提供更高水平、更便捷的医疗保障。

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作者：娄静嘉 徐卫东 单位：西安石油大学