医疗保险基金支付方式对医疗机构管理

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［摘要］近年来，由于医疗费用的增长速度逐渐加快，医疗保险基金制度的普及范围也随之越来越大，这对医疗保险支付方式的使用提出了更高的要求。传统的医疗保险支付方式已经不能满足人们的基本需求，因此，改革医疗保险支付方式，大幅度提高医院的管理水平迫在眉睫。文章在分析中国最近几年来医保支付方式变革的基础上，找出医保支付的具体发展走向，为医院后期的发展方案制定提供一定的参考。

［关键词］医疗保险基金；保险支付方式；总额预付制

根据国家医保局发布的2019年医疗保障事业发展统计快报数据显示，截至2019年年末，我国基本医疗保险基金累计结存2691211亿元。医保费用的支付又称医保费用的报销，主要用于补偿参保病人的医疗报销，可以促进医保功能的尽快实现。医保基金来源于职工单位和个人缴费、居民自愿缴费和中央、省、市、县居民财政补助，包括筹资、支付和资金管理，具有一定的灵活性。医疗保险基金支付方式改革的直接目标之一，即是借助支付经济杠杆来优化医疗机制补偿机制的变更，以此辅助公立医院的优化改革，减少因过度医疗状况的出现概率，推动供应商逐步由管理开始将关注点转至医疗安全等方面。在医保保险基金支付方式逐步变更的基础上，医院需要更加关注病床周转率和住院天数，医疗机构管理将发生局部变化，包括医疗质量、服务水平以及医院效率等方面。

1医疗保险基金支付方式分类

11按服务项目支付

这种支付方式是最传统的医疗保险基金支付方式，按付费的先后顺序来讲，属于后付制，是将消费项目分解后逐一支付，所花费的费用和服务项目直接关联，按照病人所接受的服务项目和接受服务的数量和单据去进行报销，医保机构再按规定向指定医疗机构支付。这种简单的支付方式是最早和最广泛使用的，这种操作方式最为简单易行，适用范围广，比较适合大面积的推广。另外，患者在接受医疗服务时有更多的选择，服务要求更容易得到满足。但这种支付方式仍存在一些不足，比如没有办法很好的对医疗行为进行约束，同时在医疗费用、医疗机构成本管理等相关方面也无法发挥相应的效用。

12按服务单位支付

这种支付方式也就是常说的定额付费方式，作为预付支付方式以及后付支付方式的结合，在具体的医疗服务过程中，按规定参数的不同来划分收费项目，即保险机构对患者每日住院费用的估算，根据住院者在医院产生服务关系和服务过程的具体时间长短来确定收费标准。这种支付方式的优势在于，提供服务的定点医院可以控制病患的医疗费用，减少不必要的医疗成本，减少病患不需要的医疗服务［1］。但是每个医院的医疗和服务水平都有所差别，在一定程度上不利于重症患者享受更优质的医疗服务。

13按病种支付

此类方式归属预付制，具体的收费标准主要是按照国际疾病类别标准来划分，即把患者首先划分成数个组，之后按照其病种状况确定对应的收费标准，并且按照这一标准将医疗费用提前支付给医疗机构，这种支付方式可以方便患者一次性付清费用，使医疗机构不必垫付大额的服务费用，保障医疗机构的资金运营不受影响。

14按人头支付

根据医院服务总数来确定收费标准。医疗保险机构会依据合同面向医疗服务供给医院来提交预缴费用。对应的医院对于患者住院时期的各项标准服务内容不收取额外费用。

2医疗保险基金支付的改革方向

当下，中国关于基本居民医疗保险管理制度方面的体系构建在全球方面的认可程度是很高的。由此便表明中国公民均可依法享受相应的基本社会医疗保险，且此种基础性享有指标在不断提升。但是，针对医疗保健服务方面的具体化供给，也是直接受到效率、质量、员工素养等各方面的影响。由此，便需进一步提升社会资本流动投资、医疗保险服务覆盖率水平，这样一来，关于医疗保险管理制度体系方面的构建，需逐步从范围扩大方面逐步提升至综合管理效率的优化。也就是说医疗保险制度建设的重点已经从扩大人口覆盖面转向提高资金使用效率。随着我国市场经济体制的不断完善，医院管理体制的改革也在不断加大，医疗保险支付方式的改革也受到了高度的重视。在2017年6月国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中，进一步提出了医疗保险支付方式改革的方向和要求，其重要意义在于指出今后医疗保险基金支付改革的方向，改革的思路和要求将对各级医疗服务机构产生不同程度的影响，最终改变医疗服务的运行模式。首要的是支付方式的转变。相关文件中提到，今后将以“准入标准明确、诊疗技术成熟的疾病”为重点。但由于不同疾病种类之间的巨大差异，每个疾病的诊断标准和治疗方法都不尽相同，这将给这种方式支付的实施带来很大的挑战。因此，临床路径的标准和编码体系以及病案首页书写标准等一系列标准是病种付费发展的前提。除此之外，医疗保险基金支付的改革方向还包括由后付费制向预付制的转变，以及由单一的支付方式转变为混合型支付方式等。预付制可以一定程度上提升医保费用支付方面的预期成本，以此来更好的优化激励机制，在进一步配置医院资源的前提下减少提供风险。同时，在百姓生活水平进一步提升的基础上，单一化医疗费用支付方式与民众需求间出现了冲突。因此，随着医改力度的加大，医保支付的改革趋势必然由事后支付制向预付制转变，医疗保险费用支付方式必须多样化、多元化和灵活化。

3论医疗保险基金支付方式对医疗机构管理的影响

31提升医疗的质量

医疗质量作为医院医务管理的核心要素，贯穿整个医疗流程。目前医疗机构的医疗质量与其评级有着紧密的联系，随着DRGS分组支付方式的不断推广，医疗机构需要在医疗服务水平、医疗费用和医疗条件等方面给予高度的重视和严格的监管，医疗机构已经从原来的低效管理模式发展到全过程监督和动态跟踪评价的精细化管理模式，按照相关医疗质量控制标准加强监督、考核和评价，实现实时监控，需要定期开展医疗水平的评估工作，这就在很大程度上督促医疗机构完善医疗质量管理制度，加强解读和宣贯培训，不断夯实基础医疗质量，筑牢医疗安全底线［2］。

32做好成本的控制

随着新医改政策的落实和推进，尽管以往重医疗轻管理的局面得到了一定程度缓解，而预算管理和成本核算是成本控制中较重要的组成部分，诊断相关分组预付费制的应用和推广，使医保部门与医院机构共同承担风险，鼓励医院自觉进行“结构调整”，实现真正意义上的“总量控制”［2］。也就是说，医院要想长远发展，就必须注重医疗成本的有效控制，尽可能扩大成本与收入的差距，制定更有效、更经济、更安全的治疗和检查方案，真正降低医院的运营成本。同时，按照医疗费用结算，药品费用占很大比重，合理控制药品费用，才能真正实现医疗费用的有效控制，对保障患者用药的安全性和合理性起到很大的作用。当然，医疗费用的控制也仍然是医保部门对医疗机构监管的重要内容之一，对人员、工作等开展有效的监管也在一定程度上促进了医疗机构提升成本控制效率、强化成本控制的精细化管理，同时对于促进医疗机构形成规范化的财务管理体系也是有积极作用的。

33提高资料的效率

随着医疗保险基金支付体系的不断健全和推广应用，医疗机构的管理力度也随之不断提升，同时也将更加重视管理医疗机构中病人的住院时间和床位周转率，医院管理工作的核心也逐渐转变为提高医疗效率，大力推进大数据应用等方面。随着社会经济水平的不断提升以及新技术的蓬勃发展，我国医疗机构的管理模式也在不断地推陈出新，在诊断相关分组预付费制的推动下，促使越来越多的医疗机构逐渐实现医疗过程的透明化、医疗过程的科学化、医疗信息的数字化和服务传播的人性化，从而提高医疗工作的效率，提高病人的服务体验，优化内部管理机制。在未来的发展中，医疗机构也应继续探索利用新技术，促进医疗服务智能化建设水平的不断提高。

4结语

随着我国医疗保险的支付手段和方式体制改革深入开展，对于医院的管理也有很大的推动作用。医院也应该高度重视基本医疗保险的缴纳和支付途径，了解其医疗的效率与治疗质量，提高基本医疗组织的管理效益。除此之外，医疗机构还需要继续加强对医院的监督和管控，明确医院的成本，进一步提升医疗机构的服务质量，逐步提高医疗的效率。同时，也需要继续鼓励和支持社会资本积极地进入医疗服务市场和推动公立医疗机构的行政体制改革，建立起更强有力的价格保障，确保我国医保在支付模式上的改革取得成功。

作者:徐燕荣 单位:锡林郭勒盟中心医院