国外医疗保险立法的启示

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1883年，德国通过了《工人法定医疗保险法》，成为世界上最早实行社会医疗保险制度的国家。德国的社会医疗保险制度由法定疾病保险体系和私人疾病保险体系组成，其经办机构按照行业、职业、地区分为七大类，共二百五十余家医疗保险局（基金会或公司），其中，存在着条块分割、缺乏协调合作、效率较低等问题。1992年，德国颁布了《医疗保险结构改革法》，开始对医疗保险体制进行大规模重组。1996年通过了《法定医疗保险重构法》，允许投保人自由选择疾病基金。2004年通过了《法定医疗保险现代化法》，建立了全国性的医疗卫生基金并引入风险平衡机制。德国的市场竞争一体化路径主要内容包括：（1）允许投保人自由选择法定疾病保险机构，通过竞争促进疾病基金的经营效率，并间接影响医疗服务市场。目前，德国更换疾病基金的被保险人人数逐年增加，年平均转换率已达到了5%﹝2﹞。（2）建立医保基金的退出机制，允许所有的保险机构（包括跨类）自由合并﹝3﹞。由于市场竞争的增强，导致大量规模较小的手工业疾病基金、地方性疾病基金和企业基金等中小型疾病基金被大型疾病基金兼并重组。“1989年，德国有超过1.2万家法定医疗保险经办机构，近年由于合并等原因大幅减少，到2004年只剩下二百五十余家，目前还有六大类一百九十三家，而且还在不断减少，预计2015年将剩下不到五十家”﹝4﹞。（3）为避免参保人的逆向选择，为其创造公平的竞争环境，一方面，建立了全国性医疗卫生基金，取消了法定医疗保险机构自我收缴管理医疗保险费的财政主权﹝5﹞，由医疗卫生基金通过转移支付的方式对保费进行配置；另一方面，建立了“财政风险平衡机制”，对不同基金之间的风险结构进行调节。从实际效果来看，自2003年起保费收入已略高于支出，基本实现了收支平衡，同时基金的集中度大幅提高，降低了运行风险。但问题在于，由于竞争所导致的风险甄别、广告等费用增加了，造成管理成本上升，费用与改革前相比增长了近50%﹝2﹞。从长远来看，竞争有可能使管理成本降低，运营效率有所提升。

以日本为例，1922年，日本颁布了《健康保险法》，成为亚洲最早实行医疗社会保险的国家，并在1961年建立了“全民皆保险”的医疗保险制度。日本健康保险由职域保险和地域保险两大体系构成。“政府掌管的健康保险由社会保险厅负责运营，组合健康保险由单一企业或同类复数企业主组织的健保组合负责运营，2007年共有1561个保险者。市町村国保由市町村负责运营，2007年共有1835个保险者”﹝6﹞。由不同经办机构运营的医疗保险制度，不仅保险费率有差别，而且财政收支状况也有差异，同时，也带来了财务风险增加、多头管理、制度不公平等严重问题。日本政府遂通过历次修法予以改革以实现一体化，具体改革内容包括：（1）提高国民健康保险待遇。降低个别组织的健康保险待遇以缩小不同组织间的差距，如1984年修订了《健康保险法》，将被雇佣者的待遇给付从发生额的100%降为80%，对健康保险相比国民健康保险过高的医疗给付待遇进行了重大修改﹝7﹞。（2）对都道府县的保险机构进行整合以提高基金运营效率。如鼓励组合健康保险在全国范围内通过合并与改组以建立跨行业、跨企业的地区性组合健康保险机构。市町村国家健康保险在地区内进行业务扩展，以实现资源共享，发挥整体管理和运营优势﹝8﹞。（3）建立保险财政调剂制度。1988年，日本修订了《国民健康保险法》，建立了保险财政调剂制度，从各市町村提取相当于医疗费发生额10%的资金建立调剂基金，平衡地区间的财务负担﹝9﹞。从实际效果来看，日本的医疗保险一体化改革，虽历经半个多世纪，但效果不是十分明显﹝7﹞。

我国医疗保险基金及其经办机构一体化一直采用的是行政干预路径，即通过行政命令的方式合并不同的医保项目，如天津、重庆、青海、宁夏等地先后出台地方性法规、规章、政策性文件，合并新农合和城镇居民医保，建立城乡居民医保一体化制度。这样做虽然提高了基金的集中度，增强了基金的稳定性，但集中在两个、甚至一个经办机构中，使经办机构在医疗服务市场和法定医疗保险市场中就形成了双重垄断地位。由于组织的自利性、信息不对称以及契约的不完备等因素，使其可以通过费用转嫁等方式维护自身利益以实现巨额基金结余，进而将费用控制难题交给患者，或者控制医疗服务价格，最终影响医疗水平的提升。而一旦出现亏空，无异于“将鸡蛋放到一个篮子里”，大而不能倒，最终将国家或地方财政拖入“福利泥潭”。另外，从给付行政的发展方向看“，相对于传统上国家、权力及阶层制为其特征，行政改革之趋势向市场交换及追求利润、连带或相互援助为特色之非营利组织，或政府与民间共同出资成立之事业体发展。供给体制亦朝向市场化、契约化，使供给主体不限于古典公营造物之组织形式，组织上及任务上，采取与私人协力之模式而呈现多样化”﹝10﹞。因此，笔者认为，引入经办机构竞争机制，允许参保人自由选择医保基金组织，建立多元自治的经办体制，应作为我国医疗保险一体化路径的选择之一。

突出强制参保，不断扩大医疗保险覆盖面

我国《社会保险法》在第84条规定，对用人单位要求强制参加社会保险，但对于无用人单位的非正规就业人群是否强制参保并未涉及。从政策上看，非正规就业的农村居民和城镇居民采用自愿参加的方式，符合其收入不固定、来源多样化的实际。然而，在自愿参加逐年缴费的原则下，健康的居民多不愿参保，而疾病风险大的居民则踊跃参加，进而产生严重的“逆向选择”问题，这就为基金安全留下隐患。从征缴程序上看，基层政府逐年动员宣传、上门收缴，不仅工作难度大而且筹资成本高。因此，虽然近几年参合率一直在稳步上升，但并没有可持续发展的制度保障，强制参保还是自愿参保的争论不绝于耳。

在社会保险业的发展历程中，最早的“俾斯麦式”社会医疗保险制度以“团体性”为特征，仅以职业团体的在职员工作为强制保险对象，于是，国民中若干个体一开始就成为医保制度的漏网之鱼。因此，保障遗漏在医保体系之外的未加保人群就成为医保制度一体化过程中的主要目标，而实现这一目标的方式则是由政府通过补贴强制保障全民参加医疗保险，使医疗保险制度的社会适当性性格愈形增加，这就在整体的保险制度运作上转向强烈的福利倾向。“一方面在避免保险产生‘逆选择’的情形，避免形成弱势保险的现象，一方面借此达到风险分摊以及所得重分配的理想”﹝11﹞。如德国在2006年之前，法定医疗保险和私人医疗保险都没有向因失业、离婚等原因丧失医疗保险的人群提供保障的义务，因而无医疗保障人群数量逐年增加，到2006年9月，德国约有二十万人完全没有医疗保障。2006年10月，德国通过了《法定医疗保险强化竞争法案》，强制德国所有人均月收入低于4050欧元，或者年收入低于48600欧元的公司雇员或其他领域工作人员必须参加法定医疗保险﹝12﹞。2009年，德国历史上第一次实现了全民疾病保险，对已有一百二十多年历史的俾斯麦模式来说是一次革命性举措﹝13﹞。而在此之前，日本于1958年修改了《国民健康保险法》，将任意保险改为强制保险，至1961年4月，实现了国民皆保险的目标。韩国在2000年7月开始实施强制性的全民健康保险。而荷兰则根据新修订的《医疗保险法》，从2006年1月1日起，除拒服兵役者以及现役军人外，荷兰所有公民以及主要收入来源于荷兰的非荷兰公民都要参加医疗保险。对于推行商业医疗保险型医疗保障模式的美国，根据2010年《患者保护与平价医疗法案》，每一名美国公民必须投保，否则将面临每年至少695美元罚款；雇用超过50名员工的企业必须向员工提供医保，否则处以每名员工2000美元罚金。2012年6月28日，联邦最高法院对全国独立企业联盟诉西贝利厄斯案以5∶4投票结果作出判决，明确了强制参加医保是合宪的。综上可见，强制参保是医疗保险制度发展的大势所趋。从社会保险法的学理来看，强制参保的依据在于社会适当性原则，所得多者多缴费，低收入者则由政府转移支付来平衡此项负担。笔者认为，由于我国非正规就业人群、农村居民和城镇居民三者本身非法律概念，其中既有高所得者如华西村民，其收入远胜过城镇职工，亦有广大中西部地区农村居民无力负担保费的，因此，在没有准确收入界定下补贴抑或强制势必两难，所以，问题解决的关键在于收入的合理界定。而在现行团体性医保向全民性医保过渡阶段、收入界定机制不完善情况下，为避免强制参保误伤弱势群体，可参考《刑诉法》“存疑有利于被告”原则，采用有利于弱势群体的自愿参保原则，随后逐渐过渡到强制参保，不断扩大医保覆盖面。

整合部门资源，明确主管医保事业的责任主体

在我国，根据国务院的“三定”方案，新农合由卫生部门管理，城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险由人力资源和社会保障部门管理，两个部门职能相似，却分别管理着城乡医保，这不仅造成了管理资源的浪费，而且还造成了居民重复参保、财政重复补贴的不良后果。据2012年审计署的《新农合医疗和城镇居民医疗保险基金审计情况》，截至2011年年底，547.64万人在三项居民医保间重复参保，财政多补贴了9.23亿元。由此，成都、重庆、宁夏、天津等地开始整合管理资源，将卫生部门的管理职能合并到人力资源与社会保障部门，以建立城乡一体化的基本医疗保险主管机构。然而，卫生部门和人社部门在医保管理方面各有优势，人社部门管理的优势在于在保费的征缴、管理和运行方面有丰富的实践经验，卫生部门的优势在于长期从事医疗系统的管理和卫生政策的制定，掌握着医疗服务相关专业知识，便于有效控制医疗费用和服务质量。由哪个部门主管更有利于医保的发展，理论上仍是各执一词，争执不下。

从国外医疗保险一体化改革的进程来看，卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合趋势。2001年，日本将厚生省与劳动省合并成立厚生劳动省，担负医疗保障、国民健康等职责；2002年，德国将劳动和社会政策部的社会保障职能与卫生部合并，组建成新的卫生和社会保障部；意大利则在2008年将卫生部和劳动与社会保障部合并成立劳动、卫生与社会政策部，综合管理各项社会保障职责。据统计，在人类发展指数较高并建立了法定医疗保障制度的55个国家或地区中，有37个国家或地区（占67.3%）是将医疗保障（或加上工伤保险等）与医疗卫生服务交由一个部门统筹管理的。此外，经合组织中83.3%的成员国，以及7国集团的全部成员国，也都是实行医疗保障制度与医疗卫生服务统筹管理体制的﹝14﹞。由此，鉴于世界各国卫生行政管理职能和社会保障管理职能出现整合的趋势，结合我国现行“大部制”改革，建议合并卫生部门与人社部门，建立卫生与社会保障部，以明确公民健康权的责任主体，协调医保政策和医疗服务政策，同时将管理成本内部化，避免部门之间的推诿与扯皮。

综上所述，随着社会医疗保险制度从“团体性”走向“全民性”，医保制度的一体化成为各国的共同目标，在这一转型的历史进程中，原有的保险机制逐渐淡出，福利倾向日渐明显，这就给经办机构、参保人和主管机构制度建设带来深刻变化。结合我国医改的实际情况，应引入经办机构竞争机制、完善居民收入界定、推动管理职能整合等，以加快城乡基本医疗保险制度一体化发展的步伐。（本文作者：马瑞霞、曹克奇 单位：山西大学商务学院、山西大学）