医疗保险碎片化成因与危害研究

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我国建国初期特定的国情以及之后历次对医疗体制的改革，都是被动地根据目前发展中所面临的问题制定的政策或进行的改革，在医疗保险制度形成初期就缺少对于长远的统筹和规划，使得制度之间不具有连续性，带有“头痛医头，脚痛医脚”的特点，进而我国的医疗保险制度呈现出一种碎片化的现状，也带来了很多相关领域的问题。其次，城乡分割的二元体制的影响。一直以来，我国都存在着城乡分割的二元经济社会结构，很多相关制度在此基础上形成并且得到巩固和强化。我国的医疗保险制度，也正是在适应我国的二元经济社会结构的基础上形成发展的。建国初期，国家经济建设落后，没有足够的资金进行社会保障建设，而为了社会的稳定，先保障了企业职工以及机关、事业单位职工。后来开始在农村探索适合农村的社会保险制度，但不管是在保障范围还是保障水平上，都无法与城镇居民进行比较。随着改革开放及我国市场经济体制改革的进一步深入，城市与农村的经济社会差距进一步扩大，城乡二元分割的社会保障体系也进一步加剧。再次，各种医疗保险制度之间缺乏衔接性和转换机制。城镇居民基本医疗保险、城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗三项医疗保险制度共同构成了我国的社会医疗保障制度，但各项制度各自运行，制度之间缺乏有效衔接，使得参保人员无法进行正常的职业间的流动。而且，三项制度由社保、卫生、民政等多头管理，更使得参保人在身份变化的情况下以同一账户参加另外的医疗保险困难重重。这同时也对医疗保险的连续性提出了挑战。

我国医疗保险碎片化的后果

1、阶层固化

社会流动是一种普遍现象，本着公平、开放和合理的原则进行。社会阶层的边界是开放而非封闭的，既不与生俱来又非不可改变。因此，通过制度限定某些人可以参与竞争而某些人不能参与是不合理的。“公共政策可能满怀希望的强调那些用于增加机会或者使机会平等化的政策，以便消除阻碍自致原则充分施行的先赋因素。”②然而，就目前来看，不管是公务人员或事业单位人员流动到企业、城镇居民流动到农村成为农民等等，医疗保险的转续都是难题。这就使得社会各阶层之间的边界固化了。久而久之，“这种‘身份歧视’‘、制度歧视’、‘待遇歧视’不仅为制度运行带来较大的交易成本和困难，而且不利于社会融合。”③医疗保险的种类一定程度上已经成为了身份的象征，诸如农民、失业人员的社会底层受到的医疗资源的分配是不平衡的，而这种排斥又是系统性的、制度性的，并逐渐形成一种“自觉”的社会心理。比阶层固化更严重的，是阶层形象的固化和身份认同的形成。对于底层的成员来说，“由于极度的失落和强烈的不满情绪，会增强阶层内部的身份认同和对于较高阶层的仇视心理”。④这种身份认同又反作用于医疗保险制度，使阶层固化更加巩固。

2、地域固化

在我国的福利体系中，“以户籍制度为划分标准的城镇/农村区隔将居民与农民的相关社会权利区分成两个世界，形成福利体制的‘一国两制’，在国家疆域内用行政力量形塑出鲜明的阶层化社会公民权。”⑤但是随着改革开放的进行，户籍制度的放宽，地区性福利制度的兴起成为重新划分社会公民权身份的新标尺。我国现行医疗保险制度的改革趋势是先试点后推广，各个地区摸索适合自己地区特色的医疗保险制度。但是，正是这种所谓的“镇江模式”“昆山模式”等不同地区的试点模式，进一步深化了不同地区之间的制度差异，一旦这种差异扩大到一定程度，将成为全国统一制度的巨大障碍甚至抵消掉整个社会的努力。某些发达省份内部，已经开始医疗保险制度的整合。但是，这种整合是在省行政区域内部进行的，异地迁移的参保人仍然面临着地区之间医疗保险权利的中断。这一定程度上导致了地域的固化，阻碍了人员空间上的流动。

医疗保险碎片化整合的建议

1、以底线公平为基础，消除医疗保险制度阶层化的理论根据

制度设计需要有价值理念作为理论基础，并以指导思想甚至法律的方式确定下来，以期在之后的改革和发展中指引制度设计和改革发展的方向。公平作为价值基础，是政府和国家进行制度设计时首先应当考虑到的。“公正是社会制度的首要品性，就像真理是思想体系的首要品性一样。法律和制度，无论它多么有效率和有条理，如果是不公正的，则必须改革或废除。每个人都拥有一种基于公正的不可侵犯性，这种不可侵犯性甚至是以整个社会福利的名义亦不能凌驾其上。”⑥医疗保险制度也是如此，需要以公平作为基础。针对我国医疗保险体系复杂的现状，需要的就是具有弹性的社会公平，即底线公平。所谓的“底线”，就是较低层次的需求，是人们生存所必不可少的部分，比如医疗、教育等；如若缺少这一部分，那就没办法保证最基本的生存。这就人为地画了一条全社会都能认可的底线：在底线之下，是人们最基本的需求，需要政府和财政来保障，不管是穷人还是富人，都享有无差别的公平；而底线之上，则体现的是有差别的公平，根据不同的承受能力满足不同层次的需求。

2、以普遍覆盖为核心，去除阶层的身份标签

全民医保把全体国民都纳入了医疗保险制度的覆盖范围，使人人都能够享有基本的医疗保障。这包括了三个层面的要求：一是在政策制定的层面，将没进入医保范围的人纳入到制度内部，实现制度上的全面覆盖；不能因户籍、收入、职业等因素的差异而被排除在医保范围之外。二是在政策执行的层面，确保每个人都有能力参与到医疗保险之中。很多情况下，弱势群体虽然有机会参与医疗保险，却因自身的贫困等原因没有参保的能力。很多学者也因此提出需要特别关注和照顾弱势群体。然而，在对弱势群体进行政策倾斜和照顾的过程中，无疑又强化了各阶层的差别给社会底层贴上了标签。前面已经提到过，医疗保险作为最基本的生存需求，是政府的责任，需要政府财政的支持，给予每个人底线之下的一致对待，使全民医保从制度层面落实到现实中，实现参与的全面覆盖。三是在整个政策过程中，要做到公平对待，参与医疗保险的全民享受到同等的待遇。

3、以制度整合为目标，建立统筹的医疗保险制度

城镇职工基本医疗保险、城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险出现的时间不同，政策设计和制定的背景、内容都有所差异，有着各自的参保对象、筹资渠道、缴费标准和不同的医疗保险待遇。在制度整合的过程中，首先，可以将城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗保险进行合并，打破城乡户籍的限制，建立城乡居民医疗保险制度。以就业和非就业为界限，将基本医疗保险制度整合为两项，就业的参加城镇职工基本医疗保险，在城镇就业的农民工也参与此项制度；非就业的城镇居民与农民参与城乡居民基本医疗保险。其次，提高统筹层次，达到省级统筹。在我国现行的财政体系下，省域内的经济社会发展水平及实行的医疗保险制度相差不是很大，且省级财政协调比较容易实现，医疗保险制度的省级统筹有实现的可能性和操作的易行性。最后，缩小城乡居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险的差距，最终实现不分职工与居民的统筹的国民医保制度。（本文作者：梁晓庆 单位：厦门大学公共事务学院）