滨州市居民基本医疗保险论文

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12011—2013年滨州市新农合运行情况

居民重大疾病保险和医保报销比例的提高拉动医疗消费作用明显2012年新农合实行重大疾病保险以来，全市住院总费用明显上升。当年人均筹资水平增长了60元，总住院费用增长了2.91亿元，人均增长92.2元。数据显示居民医保报销比例提升、农村居民对住院医疗的需求明显提升。但同时发现二级以上公立医院呈现无序扩张趋势，床位数大幅度上涨。1.7医疗费用增长过快，农村参保居民个人负担加重2011年全市平均次住院费用为5230元，2013年达到了6078元，个人负担部分从3373元增长到3437元，在报销比例不断增长的基础上，个人负担反而增加了64元。城镇居民总体受益水平较低2011—2013年，全市城镇居民基本医疗保险累计筹资2.88亿元，累计支出1.67亿元，3年结余5178.82万元，至2013年底历年结余8355.12万元（含调剂金1251.12万元）。城镇居民未实施门诊统筹，受益覆盖面不足。

2存在问题

居民医保最关键的环节在于保持报销政策的稳定性，并随着筹资水平不断提高，逐年提高居民医保的保障能力。分析历年城乡居民医保数据，总结存在的突出问题和原因如下：

2.1医疗费用过快增长导致保障能力下降

近年来，全国各地二级以上医疗机构呈现无序竞争态势，不断扩大规模，仪器设备更新换代，相应地各种化验、检查名目繁多，医疗费用不断增长，人均住院费用每年以超过12%的速度增长，同时因医保拉动住院率不断上升的因素，居民医保的保障能力下降。2011—2013年，全市农村居民医保保障水平分别为45.19%、40.92%、43.56%，总体呈下降趋势。

2.2政策性导向导致居民支付压力越来越大

近年来，各级政府将住院实际报销比和门诊实际报销比作为科学发展观考核指标，与当地政府的工作政绩相挂钩，各级政府和部门指令性地提高居民医保报销比例，在居民医保基金没有大幅增长的情况下，直接导致居民医保基金支付压力不断增大，部分县甚至出现基金透支。这种做法从客观上违背了“以收定支、收支平衡、略有结余”的医保制度原则。2.3市级统筹加剧居民支付的不公平性市级统筹要求全市统一筹资标准、统一待遇标准。滨州市黄河南北经济发展水平差距巨大，群众的医疗消费水平极不平衡。2013年邹平居民医保保障水平为39.14%，而阳信、沾化县达到了48%以上。如果实施市级统筹，将会导致医保基金由经济落后县向经济发达县流动，形成“贫帮富”，进一步加剧贫富差距。

3意见和建议

3.1制定落实措施，宏观调控医疗机构发展规划

当前正处于医药卫生体制改革、公立医院改革的关键时期，如何摆脱二级以上医院无序扩张状态，准确定位公立医院的发展规模至关重要。政府应制定切实可行的发展规划，准确定位公立医院的功能和政府应承担的责任、严格医院管理、降低医疗费用、提升医保保障水平，让有限的居民医保基金发挥更大的社会效益。

3.2落实医保付费控制措施，降低医疗费用

应重点控制过度检查和过度医疗，严明制度，坚决杜绝医疗机构为科室定创收任务的做法。采取总额控制、单病种付费、临床路径收费、次均住院费用和日均住院费用控制等措施，在各个环节降低医疗费用，减轻居民医疗费用负担，提高医保基金保障能力。

3.3合理制定居民医保药品、诊疗等目录

合理限制居民医保药品目录和诊疗项目，引导医疗机构使用疗效好、价格低廉药品和诊疗项目，控制医疗费用的不合理增长。

3.4坚持实事求是，防止虚报瞒报统计数字

运行数据一定要实事求是，防止弄虚作假、误导政府决策。因此，应制定相关制度，严厉打击和处理虚报、瞒报报销数据和提供虚假数字的行为。同时，各级政府和部门领导要本着实事求是的态度，正确决策居民医保报销政策，防止制定不切实际的指令性目标。

3.5慎重提升统筹层次

提升统筹层次、向市级统筹过渡，应充分考虑县区间经济发展不平衡带来的“贫帮富”问题，应保持报销政策的相对稳定，杜绝“一刀切”，防止因政策调整导致支付不公，带来新的社会矛盾。3.6大幅度提高筹资标准目前的筹资水平已经远远不能保障城乡居民日益提升的医疗消费水平。如果滨州市要在保持现有政策情况下实现居民医保的稳定运行，总筹资应在16亿元，人均筹资508元。因此建议，自2015年起，适当提升个人缴费标准，较大幅度提升筹资水平，使人均筹资水平达到500元以上，以此保障居民医保政策的顺利实施。

作者：孙东华 单位：滨州市人力资源和社会保障局医疗保险事业处