异地就医医疗保险论文

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1医疗保险异地就医人员的概念

所谓异地就医人员，是指由于各种原因在统筹地区之外就医的参保人员，其医疗行为主要发生在外地，但是其医疗保险关系仍然在原工作单位所在地［3］。异地就医人群类型由以下4种构成：异地安置、异地工作、异地转诊、其他就医。

2上海市医保异地人员就医现状

近年来，上海市医保异地就医人员数量不断增长，特别以寻求住院医疗为主的异地就医数量较大。2013年，医保异地就医出院人数达到66.7万人，占上海市出院人数的23.1%。其中，三级医院住院医保异地就医人员占比最高（29.8%），从门、急诊人次来看，上海市医疗机构外来就医占比为6.0%，其中占比最高的为三级医院（8.2%）。从医疗费用来看，2013年医保异地就医医疗费用占上海市医疗总费用16.4%。其中门诊费用占比8.0%，住院费用占比为24%。三级医院医保异地就医住院费用占比较高，为31.0%。从服务量来看，医保异地就医主要集中在三级医院，以2012年住院为例，约71.8%的外来就医流向三级医院［5］。由此可见，三级医院承载着大量的医保异地就医。

3医保异地就医对医院服务系统的影响

医保异地就医人员给医院带来“正能量”。医保异地就医人员对于医院的发展起着重要的支撑作用，具体表现在技术、效率和经济3个方面：首先，医保异地就医人员有助于提升医院医疗服务水平。来某三级甲等医院就医人员主要重点学科和特色学科，这些患者多为疑难杂症，大大丰富了医院医疗病例。而诊治疑难杂症对于医务人员来说，是可以扩展医学知识、提高服务技能的重要途径。其次，医保异地就医人员有利于提高医疗资源配置水平及使用效率。医保异地就医人员对医院医疗资源和配置水平提出了更高的要求。特别是由于疑难杂症越来越多，所需要的医疗仪器和设备需要高、精、尖。再次，医保异地就医人员是医院重要的收入来源。医院收入30%来自医保异地就医人员，部分重点特色学科所占的比例甚至高达50%以上。

4研究对象及方法

本文根据问卷内容对上海某三甲医院2013年5月1日至2013年10月1日期间，医保异地就医人员进行随机抽样调查。随机发放共520份问卷，有效问卷508份，问卷有效率为97.6%。调查数据采用EpiData3.02软件建立数据库，使用SPSS19.0、Excel等工具对问卷中的个人信息、医疗就诊、个人期望与满意度情况进行描述性统计分析，加以整理分析，阐述这一就医现象的实质。

5分析及讨论

5.1医保异地就医人员参保省份分布情况

医保异地就医人员参保省份分布情况见表1。问卷结果显示，调查人群来自江、浙、晥三省地区人数最多。根据上海第六次人口普查数据显示，在上海人口的增量中，从安徽、江苏、河南三地流入的人口最多。2010年上海外来人口中，有63.3%来自华东地区数据来源于《上海市第六次人口普查数据》。可以看到，此次问卷调查所收集到的人口分布情况与普查结果大体相近，为本文的实证分析提供了有力的支持依据。

5.2医保异地人员异地医保类型

问卷中，异地安置人员（离休、退休人员回到原居住地等）占15.55%，这是异地就医的主要人群之一，通常安置地的医疗待遇往往要好于参保地，异地安置人员感到就医待遇不平等。异地转外就医人员占64.57%，该类患者多为重大、疑难疾病患者，因当地医疗技术的欠缺，不能治疗，到三甲医院就诊。此种情况产生的人数和医疗费用都占较高比例。异地转外就医在管理上难度很高，成为异地就医管理的棘手问题。异地工作人员占10.63%，这类患者虽然数量较少，但通常情况下都是事后才会通知医保部门，医保部门不。能进行及时有效的监控。其他人员（包括意外事故、外地大学生医保等）占比9.25%。

5.3医保异地就医人员对医保政策规定的了解程度

本次问卷显示，有42.52%问卷人员对当地异地医保就医的相关医保政策规定表示“了解”；有33.86%问卷人员表示对医保政策“部分了解”；还有23.62%被访者表示“完全不了解”相关政策法规。以上数据表明，近些年来，随着医改的不断深入，政府对异地就医的政策宣传力度在不断加大，异地患者对医保政策的认知度在不断加大。但在问卷中显示，仅有78人能具体说出门诊、住院的报销比例。这表明，政府在加大宣传的力度的同时，信息公开的程度仍然不够，政策不够透明。笔者特地对长三角统筹地区通过签订异地就医委托报销服务协议的方式来进行异地就医结算的人群进行了调研。上海目前已经同包括江苏、浙江在内的长三角16个城市签订了异地就医委托报销服务协议，以上城市医保异地就医患者，可以在上海市定点医疗保险经办机构进行报销。问卷显示，有128名问卷调查者来自上述16个城市，但仅有58名患者知道相关政策。在选择“了解”异地医保相关政策规定的人群中，他们了解的方式，主要是患者到医保经办机构进行询问后略知相关政策。而通过“当地医保（社保）部门发放相关宣传手册”了解医保政策的调查人员较少。说明政府应让医保异地就医人员多方面、多渠道、及时方便地了解政策规定。

5.4医保异地就诊集团化管理

问卷中，有96名医保异地就医患者选择在医院分院、医疗联合体及科室集团分院就诊，占总调查人数的18.89%。目前，医院与某区级中心医院及某区地段医院建立医疗联合体。同时部分重点学科与上海部分二级、三级医院科室共建集团分院。2013年某三级甲等医院与医疗联合体及集团分院门诊。与母体医院相比，医疗联合体及集团分院虽然没有考虑到病人病情的复杂性，但其门诊、住院均次费用比母体医院低。一方面，因部分医疗联合体及集团分院分布在较市中心较远的位置，同时部分医院为二级中心医院，就诊患者人数不多，入院等待时间相比某三甲医院短很多。笔者建议医保异地就医人员为方便就医，可选择住院相对宽松的医疗联合体或集团分院就诊，患者不仅可以享受某三级甲等医院的教授资源，同时可快速入院，且医疗费用较三甲医院少很多。可以有效地缓解医保异地就医人员“看病难，看病贵”问题。

5.5某三甲医院医保异地就医存在的问题

5.5.1各地不同的政策，医生无法完全掌握各地医保药品或诊疗项目等，导致患者许多费用无法报销。问卷显示，有13.39%的医保异地就医人员认为“操作口径不一，对接困难”。全国医保政策各不相同。比如药品目录方面，虽然国家制定有全国医保药品目录，但各地都根据自身的经济发展水平，以及对药品的需要程度，制定自己地区的医保药品目录。异地医保经办机构在给患者报销时，是选择按照上海医保药品目录执行还是当地医保目录执行都各有不同。另一方面，每个地区都有自己的相应办理异地医疗的条件、办理手续所需要的材料、门诊住院享受的报销方式等众多的条件，由于这些不同要求的限制，没有制定统一的规章制度，导致医保异地就医人员就医过程及过后的报销程序中遭遇了很多的障碍。同时，医保异地就医政策、报销范围的不统一，也给医院对异地医保管理带来困难。因各地报销范围的不同，导致医生难以抉择开具何种药物或检查。

5.5.2政府医保异地就医政策宣传仍然不够，异地与医院之间没有建立有效的沟通渠道。目前，绝大多数医保异地就医人员都是通过“医保经办机构直接办理”或者“异地委托代办报销”的方式进行费用报销，造成了他们报销的不便。正是因为医院与当地之间没有建立有效的信息沟通渠道，双方之间除了签订委托代办协议，再无任何实质上的进展，使异地就医人员不能在医院直接进行报销。

5.5.3优质资源无法满足医保异地就医人员的需求，“看病难”问题亟待解决。问卷显示，“路程遥远，专家号难求”、“住院等待时间较长”是异地就诊患者认为就诊不方便的重要原因。部分重点科室吸引全国各地的疑难杂症患者就诊。专家门诊及住院床位这些有限的资源很难满足日益增长的业务量，“看病难”已成为亟待解决的问题。

5.5.4对异地就医行为难以监督和管理。在医院和医疗工作人员方面来看，他们在病患关系中处于主体地位，因为其掌握着主要的医疗资源，这种资源不仅仅包括有形的医疗器械等，更包括无形的医疗知识，但同时病人没有专业的医疗常识，在就医过程中只能听从医院和医生的指导和安排。有可能出现“过度”医疗的情况发生。从参保人的角度来看，部分参保人利用医保异地管理的漏洞，骗取额外的保险金利益。冒名顶替骗取保险金、报销过高的医疗费用、或者在病种等方面弄虚作假。

6政策建议

6.1加大政策宣传力度

医院是医保异地就医政策的宣传工作的重点场所。医院可以在治病救人的同时，提醒患者异地报销相关手续，更好地帮助异地患者准确了解当地医保报销的相关手续。为了更好地服务异地患者，医院需要要求各科室医生、护士在出院前做好医保异地人员费用报销的告知工作，提醒患者做好异地报销材料，减少患者因材料不齐来回两地的困难。

6.2建立标准化的异地就医管理规范

不同地区之间医保政策可能存在差异，在两地医保经办机构确立双方代管关系后，各方应给予异地医保对象与本地同等的医保待遇，采取同样的管理措施。同时，医院以及异地医保机构对医保异地就诊进行事前、事中、事后监管。

（1）医院与异地医保机构签订就医协议，加强异地就医行为的事前监管；

（2）医院与所属地医保经办机构及时沟通患者信息，对异地就医进行事中监管。医院医保办公室设有异地就医登记表格，凡医保异地就诊患者出院结账后，需由医院医保办公室审核方可离院。

（3）异地就医费用的审核，强化事后监管。

6.3建立医院与异地就医费用网络结算平台

目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准，只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发，此外还有属地管辖和统筹层次的因素，造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。目前有异地医保机构向医院提出两种网络信息平台建设模式：模式一，异地医保部门测算当年给予医院医保资金额度，并采取预付制的形式给予医院。之后异地医保部门通过网络信息平台，对在医院住院患者的电子数据进行审核，对不合理费用进行扣除（资料来源于安徽省淮北市潘集区《潘集区新型农村合作医疗与省外医疗机构即时结报服务协议》）。模式二，医保异地患者仍使用垫付制，与医院自费结算后，医院通过网络信息平台将患者的电子数据传输于异地医保部门，异地医保部门对费用进行审核报销。

6.4推行医院集团化管理，有效实现转诊分流

医院为更好地实现医疗资源的合理配置，优质资源科室可与区中心医院或二级医院组建集团分院。医院建立医疗联合体和集团分院的对医保异地就诊的优点有以下几方面：

（1）提供转诊的绿色通道，减少医保异地就医人员住院等候时间；

（2）医疗信息共享，减少病痛，降低医疗费用；

（3）设置辅助诊断中心，确保提供优质医疗服务；

（4）专家开展下沉服务、缓解医保异地就医患者“看专家难”问题；

（5）使医保异地就医人员能够支付二级医院费用，享受三级医院服务。集团对不同成员的定位是，重点医院承担疑难杂症、危机重症的诊治、科研和教学任务；二级医院和其他专科医院承担康复理疗等诊治任务。在医疗机构协作分工中，核心医院派专家到合作专科医院及社区医疗服务中心的一部分拍片、检查业务，或出现复杂情况一时无法诊断，则有核心医院专家在线或事后进行分析和诊断。多急危病重患者，医院转诊开通绿色通道。

作者：程沛然 陈澍 陈英耀 单位：复旦大学附属华山医院 复旦大学公共卫生学院