保险支付医疗保险论文

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1几种保险支付方式的利弊分析

1.1按病种付费

这是临床疾病诊断与定额相匹配的一种保险支付方式。医保机构根据一定的数据将相对单纯的病种进行定额支付，超出定额部分由医疗机构自己承担。然而从近几年的单病种结算情况来看，医疗机构略有亏损。优点:患者结算简单，出资费用少，满意度高。医保机构结算方便。定额的费用可以促使医疗机构的主动规范医务人员的医疗行为，增强成本意识，合理使用医疗资源，探索合理经济的治疗方法，同时确保了治疗的有效性，提高了服务质量和工作效率。缺点:由于现有疾病分类还不是完全科学，没有把疾病的发生、发展的严重程度全部考虑进去。由于治疗产生的费用与规定额度差距过大，故医疗机构通常使用转科记账和少记项目等方法降低总费用，不利于此类疾病新技术的开展。

1.2单项定额付费

当前，居民收入不断升高，对卫生优质资源的需求也不断提升。医保机构采用单项定额付费主要是针对一次性高质耗材的定额，患者可根据自身的经济情况来选用较高价格的材料，对超出基本医疗范围的费用自己承担。优点:此方式既可保证基本治疗的需要，又可满足少数人对优质材料的需求。在满足少数人对特需医疗需求的同时，也保证了基金用于基本医疗的治疗。缺点:提高了医疗卫生的总费用，也提高了医保患者的人均自费率。

1.3少儿单病种付费(限两种特殊病种)

是指治疗周期与年限封顶线相结合的保险支付方式。优点:保证患儿得到及时治疗，减轻家长经济负担。缺点:治疗周期长，需跨年度结算。

2DRGs对保险支付方式的影响

DRGs是上世纪70年代美国耶鲁大学提出的疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性别、年龄、临床诊断、住院天数、手术情况、合并症和并发症等因素为依据来制定标准费用。DRGs能够与临床路径很好结合，有效提高临床诊断的准确性;可以促进临床进行有效诊断，节约医疗费用。DRGs以病种分组付费的方式，有效地确定了费用的上限。督促医疗机构进行合理治疗、合理检查。

3DRGs的现实困境和思考建议

DRGs在我国已开始试运用，但存在困境如下:在技术上，诊疗收费标准难以制定，源于当前我国不够完善的治疗路径和医疗卫生信息系统，使得正向的诊断分类难以精确。临床操作难以完成成本核算。在管理上，笔者建议如下:

①完善信息系统建设，医保机构和医疗机构共享信息系统平台;

②使用全国统一的疾病诊断分类标准(ICD—10)系统;

③物价体系跟进医学新技术的发展;

④强有力的措施，保证DRGS的实施。

4医保政策引领参保人员的就医趋势

对于普通门诊患者，由于其发生的费用均为自费，故他们通常选择较高级别的医院进行治疗。对于办理门诊特殊疾病的患者，由于三级医院的起付线高于二级以下医院，因此患者常选择在三级医院进行病种认定，之后凭三级医院提供的治疗方案到二级医院申请治疗，以达到降低费用的目的。对于住院患者，如果病情较重，可能产生的治疗费用更高，故患者会选择从基层医院转向大型综合性医院，这样会增加大型综合性医院的经济风险。但如果实施医院的差别化的补偿支付制度，既能够降低大型综合性医院的经济风险，又能够保障医院的生存和发展。

作者：陈蓉 韦若嵚 单位：四川省医学科学院 四川省人民医院医疗保险办公室