医疗保险中政策性与商业性协同研究

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1司法判决分析

本判例中，一审判决基本医疗保险和商业医疗保险可以“兼得”，二审裁定以“判决结果有可能影响南京市基本医疗保险基金的利益”为由发回重审，一审法院重新组成合议庭判决基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”，这种“戏剧性”改判彰显着社会保险法严防公众“救命钱”流失的规定。在医疗保险案件审理中，要在立法环节消除“弹性”和“模糊”规范，使得法律适用的对象和情节更为细化，尽可能缩减司法裁决中的自由裁量权，使裁决理由富有证明力和既判力。审判机关处理医保支付医疗费用的侵权案件时，应当严守三个基本原则：一是受害者对医保和侵权人的赔偿不能兼得，根据损失填平原则，人身损害赔偿的是受害人的实际损失，是补偿性赔偿，如受害人因受伤害得到额外利益，容易诱发故意受伤和骗保等恶性事件。二是侵权人不能因受害人享有医保而减轻赔偿责任，社会医疗保险的目的是为了保障公民患病时能得到应有的医疗救治，而非减轻有过错侵权人的赔偿责任。三是保证医保单位行使追偿权，审判机关根据案情可依职权决定是否追加医保单位为有独立请求权第三人，参与诉讼并向侵权人追偿其垫付的医疗费用。我国涉及医疗费的相关法律一直在强调凭据支付医疗费用，医疗保险具有第三领域的特殊属性，省级法院司法意见关于医疗费用适用代位追偿，从法律规定、保险原理及司法意见中一直在确认医疗费用的互补性质，审判机关执行基本医疗保险和商业医疗保险属于“互补”审理规制。

1.1基于法律规定

最高人民法院《关于贯彻执行<中华人民共和国民法通则>若干问题的意见（试行）》第144条“医药治疗费的赔偿，一般应以所在地治疗医院的诊断证明和医药费、住院费的单据为凭”之规定，及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条“医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定”之规定，在此专门突出强调医疗费应以“单据为凭”、“收款凭证”等来确定，其法律意义及隐含意图在于医疗费应以实际支出为限，适用互补规制。

1.2基于保险原理

我国保险法和保险实践中一直坚持财产保险和人身保险的划分标准，并将其作为保险公司分业经营的依据，但产寿险的传统划分存在缺陷，忽视了第三领域保险兼具财产保险和人身保险双重属性的特点，将意外伤害保险和短期健康保险“一刀切”适用所有人身保险规定，排斥财产保险属性的运用，使保险相关原则和制度在该领域适用中出现混乱。美国将意外伤害险与财产险划归一类，日本确定“意外伤害、医疗保险既不属于人寿保险也不属于财产保险，而是属于第三领域的新险种”，而第三领域的属性及本质判断标准之一就是基于医疗费用等的补偿原则。

1.3基于司法意见

上海市高级人民法院《关于审理保险代位求偿权纠纷案件若干问题的解答(一)》（沪高法民五[2010]2号）第12条“在补偿性医疗费用保险中，被保险人因侵害产生医疗费用、误工费、护理费等损失。保险人仅就医疗费用损失承担保险赔偿责任后，被保险人可以就其他损失继续向侵权人主张赔偿请求权，保险人则只能就医疗费用行使保险代位求偿权”之规定，认可医疗费用适用补偿原则，正向印证基本医疗保险和商业医疗保险适用互补规制。

2协同规制构建

基本医疗保险和商业医疗保险在司法领域存在“同案不同判”现象，援用法条较为牵强甚至强行援用现象，误读或误解保险条款现象，有选择或放大关键风险点现象。反映出医疗保险中政策性和商业性的协同效应不足、顶层设计不足，损失补偿原则适用不足，亟需构建医疗保险中政策性和商业性的“制度、产品、实务”之协同规制。

2.1制度规制

在医疗保险产品中，应构建顶层设计、监管规章、险种名称等制度规制。一是顶层设计，医疗保险规制内容极为简略、尚未形成规范的顶层设计原则、内容和体系，应当借鉴美国等发达国家医疗保险中由保险人与医院诊所直接结算医疗费用等规则。二是监管规章，依据保监会《健康保险管理办法》合理确定商业医疗保险产品形态，合理界定费用补偿型及定额给付型等核心内容，避免“监管盲区”。三是险种名称，在单一医疗保险险种名称中应清楚标识“费用补偿医疗保险”字样，诸如附加小额意外费用补偿医疗保险利益条款、附加小额意外费用补偿团体医疗保险条款等险种；在综合医疗保险险种名称中不宜直接清楚标识“费用补偿医疗保险”字样的，应在保险条款的总则中及保险单证中清楚说明医疗费用在性质上属于“费用补偿医疗保险”，或在保险合同中单列“医疗费用补偿原则”条款，如列明“被保险人因每次遭受意外而接受治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的保险金以该次意外合理医疗费用扣除被保险人已从公费医疗、新型农村合作医疗保险、城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限”等表述方式，以此特别提示投保人和被保险人。

2.2产品规制

在医疗保险中，应当规范承保责任、免责条款、约定追偿等设计关键点的产品规制。一是规范承保责任设计，在保险责任中应清楚说明并规范表述方式，如“本合同中医疗费用适用损失补偿原则，对被保险人每次意外伤害事故所实际发生并支出的，符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除已从当地社会基本医疗保险或其他途径获得补偿或给付的部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付医疗保险金。”二是规范责任免除设计，根据保险法确定的提示义务及明确说明义务，应在免责条款中清楚说明保险人不承担负有责任的致害人应当承担的医疗费用，如医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；医疗费用中第三者已经赔偿的部分。三是规范约定追偿设计，可以借鉴司法意见引入约定代位追偿权，在赔偿处理中约定“医疗费依法应当由第三者赔偿的，第三者不赔偿或者无法确定第三者的，由本保险人先行赔偿后，即依据本约定权取得向第三者追偿的权利”的表述，在保险合同中约定代位追偿，强化补偿原则运用。

2.3实务规制

在医疗保险中，应当规范展业销售、承保核保、理赔核赔等重点环节的实务操作行为。一是规范展业销售行为，保险人销售医疗保险产品，应清晰解释医疗专业术语，不得夸大保障范围，不得隐瞒责任免除。对于销售费用补偿型医疗保险，应向投保人询问被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险和其他费用补偿型医疗保险情形，不得诱导重复购买保障功能相同或者类似的医疗保险产品，应当在犹豫期内对投保人进行回访，发现误导情形时，及时告知投保人行使犹豫期内合同解除权。二是规范承保核保行为，保险人销售医疗保险产品，应当向投保人说明保险合同的内容，并对“保险责任、责任免除、保险责任等待期、保险合同犹豫期以及投保人相关权利义务”等重要事项作出书面告知，由投保人签字确认。保险人必须特别告知投保人费用补偿型医疗保险产品区分被保险人是否拥有公费医疗、社会医疗保险的不同情况，以及在保险条款、费率以及赔付金额等方面的区别。三是规范理赔核赔行为，保险人应当根据医疗保险条款，重点把握与意外事故最为直接关联险种的“近因”与“责任”，结合“肇事者、受害者”的责任承担，判断医疗费用责任主体的依据和原则。应当依法公平制定商业保险与社会保险之关系、医疗保险与责任保险之竞合、补偿型医疗费用保险之重复投保、补偿型险种与定额型险种之区别的理赔核赔规则，强化行使医疗费用保险的代位追偿权。

作者：聂勇 单位：英大泰和财产保险股份有限公司