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职工医疗保险运营管理统计

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职工医疗保险运营管理统计

一、基金收入情况统计分析

2014年度城镇职工基金合计收入7485万元,其中统筹4578万元(统帐结合3663万元,单建统筹915万元),占总收入的61.2%;个人账户收入2907万元,占总收入的38.8%。与2013年相比都有增长。收入总体增长的原因如下:一是加大了基金征收稽核征管工作,成立了单独的征管中心,出台全面细致的征管制度,专人专职负责征收工作,应收尽收。二是缴费人数的增加。2013年缴费人数为25500人,2014年的缴费人数为26500人,增长3.92%,做到了不漏缴、滞缴,应缴尽缴。三是缴费基数的提高。2013年人均缴费基数30100元,2014年人均缴费基数32063.57元,增长6.52%,与经济增长速度基本同步,确保了最低缴费水平又据实征收,应征尽征。四是缴费比例的上升。2013年的平均缴费比例8.69%,2014年的平均缴费比例8.94%,增长2.86%,从征收强度上有了强化提高。单建统筹基金负增长主要原因:一是受经济下滑和企业改造升级的影响,2013年全县破产改制企业退休员工大幅增加,政府制定政策,集中解决了大批破产企业退休职工的社保缴费问题;二是根据皖人社发[2014]11号《关于延续执行皖政[2013]5号文件有关政策的通知》精神,继续允许困难企业降低社会保险缴费基数,调整单位缴费基数,全县共有27家企业缴费基数降为人均1900元,3家企业降为人均1250元,2家企业降为人均860元。

二、基金支出情况统计分析

2014年度基金合计支出5610万元,其中统筹支出2962万元(统帐结合2222万元,单建统筹740万元),占总支出的52.79%;个人账户支出2648万元,占总支出的47.21%。与2013年支出相比,都有所增长,

1、基金支出增长的主要原因如下

一是随着人们生活水平和质量的提高,对医疗保障水平期望很高,支出水平也自然提高。二是医疗资源分布不均衡,造成较大以上疾病就诊集中在县级以上的三级医院,统筹基金支出中转院就诊支出很高,2014年1122万,占统筹支出的37.88%,比2013年的996万也增长了12.65%。三是申报慢性病职工人数大幅增加,2013年2500人,2014年3000人,增加了500人,增长了20%。申报人数的增加导致支出也大幅增长,2013年支出338万,2014年支出463万,增长了125万,增幅为36.98%。四是定点医院违规现象依然严重,挂床住院、超标超量开药、变相开药、以病养病、小病大治等难以杜绝。五是定点药店违规刷卡现象严重,单日单次超标刷卡、刷卡购百货、刷卡套现等现象屡禁不止,导致个人账户支出增幅最大。

2、解决的措施和方法

一是加强政策宣传,引导广大参保职工树立正确合理科学的就医观,既要治好病,又要科学合理,是药三分毒,并不是吃的越多越好,关键要通过体育锻炼来增强体质、良好的生活习惯来保养体魄。二是加大县及以下医疗资源的投入力度,不但要加大资金和硬件设施的投入,更要加强人员队伍的建设,要让素质好、业务精的医生留下来、扎根基层,要全面提高乡村医生的医疗业务水平,做到小病不出乡村、大病不出县,让职工在家门口安心、便宜治好病。三是继续深化医疗卫生体制改革。达到以药补医全面取消,医药价格全面理顺,合理用药用材机制较为完善,现代医院管理制度和分级诊疗制度建立健全,药品、耗材、设备回归合理价值,管办分开的医保运行机制探索取得突破,科学有效的医保支付制度基本建立,相互衔接的基本医保、大病保险和医疗救助制度更加健全。四是加强对定点医疗机构的督查监管力度。医保中心要建立督查领导组,明确分工责任,制定考评细则,建立定期和不定期督查相结合制度,建立督查台账,考核通报,及时协调解决督查中发现的问题,加大对违规情况特别是屡禁不改现象的处罚力度,保障医保基金规范合理有效的使用。五是严格门诊慢性病的审批制度。全年慢性病分年中、年底两次集中申报,成立专家组集中审批,以市医保中心为业务主导,结合本县具体的申报情况,合理确定慢性重症的享受对象。六是合理配置个人账户,提高支付门槛。可采取降低个人帐户比例配置,设置起付标准,避免任意使用;调整门诊给付比,提高门诊起付线;享受慢性病补贴待遇者,取消个人帐户配置等措施。

三、基金结余情况统计分析

2013年末,城镇职工基本医疗保险基金累计结余10954万元,其中统筹基金结余7919万元,占总结余的72%,个人账户基金结余3035万元,占总结余的28%;2014年末,城镇职工基本医疗保险基金累计结余13134万元,其中统筹基金结余9770万元,占总结余的74%,个人账户基金结余3364万元,占总结余的26%,2014年基金累计结余较上年增长了2180万元,增幅达20%。在考虑医保经办单位与定点医疗机构费用计算后付制的情况下,2013年职工医疗月均待遇水平为435万元,年末职工医疗保险基金支撑能力为25个月。2014年职工医疗月均待遇水平为467万元,年末职工医疗保险基金支撑能力为28个月。在待遇水平逐年提高的前提下,支撑能力进一步加大,防范风险的能力进一步增强,基金的管理运营也得以良性发展。职工医疗保险基金是广大参保职工的“救命钱”,是社会保障体系的基础。随着参保职工覆盖面的扩大、统筹层次的提高、人们对享受待遇期望加大,对职工医疗保险基金的运营管理也提出了新的更高的要求。只有建立科学合理的财务统计分析体系,及时地发现基金运营中的异常现象,准确地找出异常的原因,针对原因制定出行之有效的解决方案,才能保证基金用到实处、用的科学合理。

作者:朱奎 单位:霍山县医疗保险基金管理中心