住院结算管理下医疗保险论文

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一、医疗保险住院结算管理改善对策

针对当前部分地区医疗保险住院结算管理存在的问题，相关部门应结合当地实际积极寻找有效的对策，提高医疗保险住院结算管理水平与质量。

1.提高医疗机构的管理水平

就当前来看，我国医药及医疗改革稍落后于医保改革，医疗机构与医保部门属于不同的系统，而多数医疗行为涉及物价、医疗等诸多部门的参与，医保机构有时无能为力。同时，考虑到医疗事业与人们切身利益密切相关，因此，政府职能部门应充分认识到加强医疗保险住院结算管理的重要性。一方面，积极研究医保机构与医疗部门合作存在的问题，出台详细的规范标准对医疗机构的行为加以约束。另一方面，明确医疗保险落实过程中各单位、各部门职责，提高部门间的合作与交流。例如，政府在出台收费文件时应注重征求劳动保障部门、卫生部门以及物价部门意见，争取达成共识。

2.合理处理相关主体关系

医疗保险住院结算管理涉及患者、医保机构以及医疗机构三者间的关系，因此，提高医疗保险住院结算管理质量与效率应正确处理三者的关系，使三者之间相互理解与支持。医保实施过程中，针对部分医生无法正确理解医保的情况，政府相关部门应加强引导，使其充分认识医保与医疗结构具有共同的发展目标。医院负责治疗患者疾病，医保机构支付一定比例的费用均是服务于参保患者，而且医疗质量与医疗费用不仅是医保机构关注的重要内容，也是医疗机构管理的关键内容。另外，从社会保障角度进行分析，双方均有权确保医保的合理使用，为人们提供有效的医疗服务。而且，医保的实施一定程度上帮助一些医疗机构走出困境。总之，从长远来看医保制度的稳步落实，可为医疗机构的发展营造良好的环境，尤其针对能够减少总体医保费用，而且疗效较好的治疗项目，应在审核结算环节给予适当的支持。同时，加大宣传力度，并耐心讲解相关制度，使医疗机构能够正确认识医保制度实施的重要性，从而给予大力支持。

3.加强高价医用材料的管理

针对医疗机构在使用高价医用材料出现的问题，政府职能部门应建立与完善高价医用材料准入制度，规范医用材料使用行为，尤其针对正规高价医用材料应结合实际对其价格加以限定。同时，根据医疗机构实际，构建专门的医用材料数据，及时进行更新与维护，提高高价医用材料管理质量与水平，在给审核结算提供有力参考的同时，有效杜绝高价医用材料滥用情况的发生。

4.灵活采用多种手法加大管理力度

为进一步改善医疗保险住院结算管理状况，首先，相关部门应加强部署与建立专门的监控系统，加强对医疗机构的行为监控，及时发现不良行为的发生，尤其针对虚假申报的情况，发现一起处理一起，使医疗机构切实按照规章制度行事。其次，建立与完善诚信体系，加强诚信管理。研究表明，完善的诚信体系不仅能促使医疗服务质量的提高，而且能提高医生素质水平，一定程度上防止违规医疗行为的发生。尤其针对结账拖延或拒付转嫁的医疗机构应一票否决。针对分解收费、虚假申报的行为发现后严肃处理，并记录诚信体系之中。另外，为给参保患者提供更为优质的服务，应构建专门的结算信息平台，经相关部门审批后的诚信记录、违规案例以及结算数据等及时向社会公布。

二、总结

医疗保险住院结算工作能否顺利、有效的开展，与参保人员能否享受到高质量服务密切相关，一定程度上关系着社会的稳定，因此，相关部门应认真分析医疗保险住院阶段存在的问题，立足实际，积极寻找有效的改善措施，确保医疗保险住院结算管理稳步实施，使参保人员享受到我国经济快速发展的成果。

作者：公剑 单位：烟台市社会保险服务中心