农村居民医疗保险门诊统筹探析

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2013年5月，按照山东淄博市政府的部署要求，归人社部门管理的城镇居民医疗保险和归卫生部门管理的新农要合进行整合，同年8月，沂源县新农合办公室从卫生部门划入人社部门，原城镇居民医保和新农合两项制度并轨运行至年底，2014年是城乡居民医疗保险整合后的过渡期，在这期间居民的参保缴费、住院统筹、门诊慢性病业务的开展都非常顺利，唯独覆盖人员最广的门诊统筹业务遭遇了瓶颈，工作推进速度缓慢。大部分村卫生室都在持观望态度。是什么原因让这项惠民政策的执行充满阻力？下面是笔者针对农村居民门诊统筹业务进行的研究分析。

一、门诊统筹工作中存在的问题及原因

（一）对制度理解存在偏差

门诊统筹开展的目的是解决参保居民日常在门诊、社区的就诊问题，积极引导参保人员“小病进社区”，最终达到合理利用医疗资源的目的。但是，目前农村参保居民对门诊统筹政策存在很大的误解，他们认为在村卫生室可以享受的40元钱医疗待遇，是他们个人的真实存在的现金，甚至有的村民认为个人一年不生病不吃药，到年底村医必须退给他40元，完全不理解门诊系统。

（二）村级卫生室的机构设置和人员结构不合理，承担门诊统筹业务有困难

一是村卫生室的分布不合理。沂源县是农业县，以农业人口为主，山区面积大，人口居住分散。据相关部门的业务数字统计，沂源县行政村633个，大大小小的自然村加在一起超过1000个，联网村卫生室有883家。这些村卫生室并不是平均分布在村落中，在村民人数1000人以上的大村，村卫生室的数量普遍在3个左右，多的甚至达5个；但是在人口稀少、坐落偏远的小村庄却没有村卫生室。二是村医的年龄结构偏大。据统计，沂源县共有村医1000余人，年龄最小的村医27岁，年龄最大的村医74岁，50岁以上的村医有500人。这其中受过专业医学教育的人寥寥无几，大多数村医由以前的赤脚医生转变而来，他们年龄大、学历低，对政策的理解较差；相对年轻的村医，就是年龄在40岁以下的，基本是老村医的子女，属于子承父业，也没经过系统的专业学习，即使有学历，也是后期函授或者自学取得的。因此，门诊统筹业务的推进困难重重。

（三）制度设计不合理

制度设计过于烦琐。分为一次报销和二次报销，并且在报销时对药品规定了不同的自负比例，政策设计颇高深，村民难以理解，相较新农合一目了然的报销政策，村民在理解上存在很大的困难。联网消费程序复杂，不符合村医和老百姓的就诊习惯。村级卫生室都是个体经营，一般是村医自己包办所有一切，包括就诊、开手工处方、联网费用的录入。现实情况是，村医年龄大，电脑操作基本不会。另外，对于发生的小额门诊费用，例如买个创可贴、PPA之类的不足1元钱的药费，如果按照即时结算的要求，村医能够挣到的利润都不够网费、电脑、打印机和打印纸的成本开支。还有，村级卫生室结算系统中的病名，更是不切实际，不能满足村医的需求，系统中现有200个病名，大多是医院手术类的病种以及肿瘤名称，但是对于村医开药而言能用的、常用的有多少？另外村医在这次的门诊报销结算中，需要联网、购置电脑、打印机、打印纸等，成本非常高。实行门诊定点签约不合理。在村民的就医习惯中，对于本村中有多个卫生室，村民就医选择相对自由，因为村医的技术有限，这次找王二看肚子疼，如果治不好下次就找李三再看；但是对于没有村医的空白村，就诊会十分困难，村民需要跑出几里之外到邻村看病，如果周围的邻村有好几个，村民在就医选择时会根据地理位置、水平高低、亲属关系等种种因素来决定。因此，将门诊统筹实行定点签约，在村民中引起了强烈不满。一方面限制了就医，村民不能根据自己的需求自由就医；另一方面对于一村多室的村民，定点签约的选择无形中给村民制造了矛盾，同村的居民大多是庄亲，在签谁与不签谁的问题上都不愿得罪人，因此签约工作特别不利于本村的团结安定；最后一方面是不利于村医的发展，特别是医疗水平相对较高的村医，门诊统筹定点签约，造成了不公平竞争，政策硬性规定了村民必须去本村卫生室就医，而不是根据医疗水平来自由选择。

（四）缺乏有效的监管机制

一是根据政策设计，现在对村卫生室的管理完全依靠镇卫生院，具体内容包括签约管理、待遇结算和日常监督。但是，镇卫生院与村卫生室是何种关系？他们同属于卫生部门管理，在工作中不是单纯的业务上下级关系，是相互依靠、相互支持的关系，卫生院不承担村医的工资，但是卫生院却完全依靠村医进行公共卫生管理，可以说在某些方面有求于村医。两者在这种微妙的关系下，如何进行有效的监管？二是镇医保经办机构位置尴尬。在城乡居民医疗保险整合后，对于原乡镇新农合工作人员的去留与任用没有政策文件进行统一要求，目前各区县在这部分人员的安排中自成一套，形成了名不正言不顺的局面。随着省人社部门业务下沉的推进，医疗保险方面对各镇经办人员只是下沉了保费征缴、慢性病信息录入和药费录入工作，相应的监管权力却没有，最有效地监管抓手是费用结算，但这项权限在镇卫生院手中，并且最基本的各镇管辖的参保人员医疗待遇情况都无法查询，此种情况下，镇医保经办人员的协助监管工作形同虚设。

二、建议及对策

（一）加强宣传，确保人尽皆知

思想是行动的先行者，只有在思想上转变了，具体工作的推进才能畅通无阻。工作中，继续加大宣传的力度，多方位多角度、无缝隙地对农村居民进行政策宣传，其中特别要加强对镇卫生院工作人员和乡村医生的政策培训，因为乡医是门诊统筹业务推进最有利的执行者，确保这部分人搞懂、领会政策内容，此项工作的推进会达到事半功倍的效果。

（二）合理布局村卫生室，优化村医队伍

目前，沂源县仍有近百个空白村，一是村落偏远、人口稀少，自始至终就没有过村卫生室；二是曾经有过村卫生室，由于村医年事已高无法再行医或者由于收益过低中途改行等。根据统计数字显示，近三年沂源县没有一个受过专业医学教育的年轻人增加到乡村医生的行列，久而久之，乡医队伍将会逐渐减少，空白村将会越来越多。因此，要继续深化医药卫生体制改革，通过政府调节扶持，逐步落实乡村医生的各项待遇，慢慢建立起一支有经验、有知识、高素质的乡医队伍，确保政府各项惠民政策的有效推进。

（三）优化制度设计，改变定点签约模式

在政策设计上，根据区县实际情况，分层次、有区别地对待，对于农村人口占多数的沂源县、高青县要考虑广大农民的实际，制定的政策要简单易懂，让参保居民一看就明白，逐步放宽药品的报销比例，减少10%、20%自负费用的数量；对于门诊定点的签约，二档缴费居民只签约户籍所属的镇卫生院即可，在本镇辖区内的所有联网村卫生室都可自由结算，类似于住院报销，仅规定村卫生室的最高报销比例即可，这样仍旧可以满足二次补偿费用次年在镇卫生院的领取，同时也避免了村民和村医直接的矛盾，给村医提供相对公平的竞争环境。

（四）简化操作程序，贴合村医实际

特别是改进村级医疗结算系统中病名的设置，不用太细化分类，仅设置基本的大类即可，否则一个参保人员既闹肚子又有高血压病，该如何开处方？另外，在手写处方与电子处方相对应的要求中，应当进行简化，村医在日常工作中，还承担着公共卫生服务的任务，每天需要填写服务台账，现在医疗保险方面既要求开手写处方又要求录入电子信息，按照目前村医的知识水平，确实很难做好，并且就算村医在就诊时能够认真履行各项手续，村民也没有耐心去等待。因此适当简化操作流程，放权给村医，事后通过有效地监管来提高医保服务质量。

（五）完善监管机制，预留相关权限给乡镇经办机构

迫切希望相关技术部门抓紧完善各项监管和查询功能，尤其需要对镇经办人员的协助监管进行重新设计，要在村卫生室业务对账方面增加审批环节，镇经办人员认为费用不合理或者有疑问，可拒付费用，得完全审核后再付款，以此增加镇经办人员的威慑力。

作者：吴忠霞 单位：山东省沂源县医疗保险处