铁路企业医疗保险体系完善思考

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一、安徽统筹地区医疗保险体系现状

根据国发［1998］44号《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》文件精神，铁路企业启动职工医疗保险体系至今已经十余年。目前铁路医疗保险体系主要由三部分组成：基本医疗保险、企业补充医疗保险和工会“三不让”助医补助。基本医疗保险安徽统筹地区针对“点多线长”，尤其是高铁时代站段跨地市管辖的特点，采取按原分局集中参保的方式，参加安徽省直统筹；企业补充医疗保险分为小额医疗补助和企业补充医疗补助，小额医疗补助针对1000元以下的医药费（包含药店购药费用），根据工龄实行最高350-650定额补助，企业补充医疗补助针对超过1000以上部分报销70%，最高限额5000元；工会“三不让”助医补助针对企业补充医疗补助报销后的个人实际支付超过1000以上部分报销50%-80%（符合规定的大病报销80%）。

二、安徽统筹地区医疗保险体系的优点

通过基本医疗保险、企业补充医疗保险和“三不让”助医补助相结合的医疗保险体系，主要有以下几个优点：

1.较好的解决了方便铁路职工一般疾病的门诊医疗问题。基本医疗保险安徽省直统筹后，采取具有金融功能的社会保障卡，职工在门诊就医可以先把社保卡的余额取出后再在医院用现金支付，解决了职工在省内公立非定点医院的门诊就医问题，尤其是对解决铁路企业“点多线长”，定点医院数量有限且医疗资源相对不足的问题，具有重要的意义。

2.较好的解决了职工看不起病的问题。通过基本医疗保险省直统筹，解决了基本医保范围内的职工医疗问题；企业补充医保对于职工超过1000元以上部分的基本医保范围内及基本药品目录外的自费药品按照70%报销（5000元封顶）；剩余部分超过1000以上的，除美容、精神类疾病等少数不予报销外，工会“三不让”助医补助给予一般疾病50%报销，重大疾病80%报销，并且重大疾病凭医嘱在医保定点的外购药给予50%比例报销；如果因为重大疾病导致家庭生活困难的，还可以申请工会“三不让”助困补助。通过基本医疗保险、补充医疗保险和工会“三不让”助医的铁路医疗保险体系，基本解决了职工因贫困而看不起病的问题。

3.较好的解决了职工重大疾病职工垫付大额医疗费的问题。由于目前安徽统筹地区医疗保险体系是由三个相对独立的系统组成的，并且报销必须按照三个步骤依次报销，因此从职工垫付医药费起，到报销结束，最快也需要三个月以上，如果是在非定点医院，往往需要5个月以上，甚至近1年的时间。对于重大疾病，尤其是需要多次住院治疗尤其是必须在非定点医院住院治疗的职工来说，垫付的医药费数额较大，往往会影响其家庭的正常生活。针对这一情况，工会“三不让”助医可预先支付一定比例的借款，在报销后再进行抵扣，极大的缓解了重大疾病职工报销期间内的就医资金问题，解决了职工的实际困难。

三、安徽统筹地区医疗保险体系存在的问题及原因分析

1.定点医院数量不足及医疗水平有限的问题。目前的定点医院，除了合肥市把增加了5家省直统筹的定点医院外，其他城市的定点医院多为原地区的铁路医院。虽然有些铁路医院已经成为三甲医院，但是其医疗水平相对于本市内其他公立医院来说，还是相对较低的，尤其是重大疾病的诊断和治疗能力不足，往往会误诊或者耽误最佳诊疗时间。

2.定点医院药房药品种类较少、数量不足的问题。原铁路医院的药房普遍存在药品种类较少、数量不足的问题，甚至一些基本药品目录内的药物，由于数量不足也经常拿不到，这就导致职工在就诊时往往需要外购药品，而除了重大疾病住院期间有医嘱的外购药外，其他外购药都是不予报销的，而即便是重大疾病的外购药，因只能报销50%，也远比正常从医院购药报销的比例低得多，增加了职工的负担。

3.铁路企业补充医保基金和工会“三不让”助医基金风险问题。近几年，铁路企业补充医保基金和工会“三不让”助医的实际报销金额逐年增加，医保基金支付压力不断增加。其主要原因有三点：一是职工重大疾病多发的风险。随着中国社会普遍存在的人口老龄化问题的不断发展，本企业职工平均年龄不断增加，因此疾病风险也不断增加。二是虚假就医形成的风险。一些社区医疗机构虚开就医发票，或者增加发票金额，使得医保基金支付压力增加。三是管理机制上形成的风险。目前医保管理机制还不够完善，缺少对异常事件的发现机制，尤其是对于单笔补助超过一定金额的职工没有预警功能，对于曾经提供虚假发票被查出来的重点职工没有标识功能，因此难以发现而形成风险。

4.铁路企业医保专、兼职人员的素质和业务水平问题。铁路企业的医保专、兼职人员，往往隶属于劳动人事科，而多数单位劳人科人员流动频繁，因而医保专、兼职人员更换频繁，业务不熟练，甚至有的医保专、兼职人员因工作失误而直接导致职工报销时利益受到损害，比如本该按大病报销的因录入错误而按一般疾病报销，直接损害到职工的切身利益。不同的医保专、兼职人员，在业务水平上差异很大，尤其是对于一些过度医疗行为有时无法事后发现，增加了医保基金的支付压力。少数医保专、兼职人员存在好人主义，材料审核上把关不严，对于一些不符合规定的予以报销，不仅使得医保基金受到损失，而且易给其他正常按规定报销的单位带来不利影响。

四、完善铁路企业医疗保险体系的对策

1.积极增加定点医院的数量。应积极与各地市的公立医院展开合作，争取把更多的公立医院纳入到铁路企业定点医院中去，方便铁路企业职工就医。

2.在目前阶段，应结合实际，建立一些过渡性政策，或者对现有政策在过渡期内扩大使用范围，比如“三不让”助医补助中，重大疾病的外购药补助政策，扩大至不在重大疾病范围内，但是比较紧急、严重、甚至危及生命的一般疾病，在控制病情时所必须使用而定点医院没有的药物，根据医嘱进行外购时予以补助。

3.结合医保基金的实际情况，调整现有的报销政策，一是减低一般疾病的报销比例，提高重大疾病报销比例，既可以维持医保基金收支平衡，又突出对重大疾病的保障作用；二是要规范报销程序，尤其是要限制非三级公立医院的单张发票数额和报销总额，严格非三级公立医院的报销材料审核，在一定程度上增加虚假就医成本，以此减少虚假就医，维持医保基金收支平衡；三是针对单笔补助超过一定金额的一般疾病进行预警，可要求附带病历、诊断报告等其他就医材料，防范医保基金风险。

4.要加大医保专兼职人员培训力度。针对医保专兼职人员更换频繁的特点，必须定期举办培训，提高医保专兼职人员业务水平，尤其是对新的医保专兼职人员，要严格考核其学习成果，以此监督提高其业务水平。规范报销程序，对于不符合规定的，坚决不予以报销。这还必须要求上海铁路局社保处要多与基层站段主要领导沟通联系，要求站段主要领导加强对医保工作的重视和支撑力度，并近可能的保护医保专兼职人员，尤其是在遇到不符合报销规定的职工时，要坚决依照医保规定，杜绝好人主义。医疗保险关系着每一个职工切身利益，而医保基金只有保持收支平衡，医保体系才能健康运行，职工利益才能得到切实保障，才能实现铁路企业的安全、稳定和发展。

作者：卢佩翔 单位：上海铁路局蚌埠职工培训基地办公室工程师