民族地区统筹城乡医疗保险模式研究

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推动城乡经济社会一体化，是2012年中共十八大提出的国家发展战略，而统一基本医疗保险制度的管理体制走一体化发展的道路，在十八大报告、“十二五”规划等国家纲领中也已经明朗化。从2008年开始，天津、广东、重庆、宁夏及苏州等地相继实施了统筹城乡居民基本医疗保险制度。统筹，是针对公共管理中客观存在的资源型短缺、利益性冲突和系统性割裂，而着眼于消除内耗、提升效能的基本命题［1］。医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金［2］。在我国，则主要是通过国家立法，按一定原则和比例由用工单位和公民个人进行缴纳，并享受医疗保障的权利。在统筹城乡医疗保险之前，我国基本医保制度由城镇职工、城镇居民基本医疗保险(由人力资源和社会保障部门管理)和新型农村合作医疗(由卫生部门管理，可称“新农合”)组成。统筹城乡基本医疗保险是要打破基本医疗保险的城乡二元格局，统一基本医疗保险的管理体制和政策，整合医保制度，以医保基金的资源成本绩效取得医疗保障效能。

一、宁夏城乡医疗保险模式特点

2010年10月，宁夏回族自治区出台了《关于统筹城乡居民基本医疗保险的意见》(宁政发［2010］147号)，将城镇居民基本医疗保险和新农合制度进行了整合，统一为宁夏统筹城乡居民基本医疗保险制度(可称“城乡居民医保”)，并实现了管理体制、制度框架、政策标准、支付结算、信息系统、经办服务等几个方面的统一。

1．统一管理体制。宁夏新农合制度从2003年开始试点，2007年实现了全覆盖，由卫生部门履行管理职能;城镇居民医保从2007年开始试点，到2009年也实现了全覆盖，由人力资源和社会保障部门管理。按照《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发［2009］6号)关于“有效整合基本医疗保险经办资源，逐步实现城乡基本医疗保险行政管理的统一”的要求，2010年1月11日，在宁夏回族自治区政府第54次常务会议上，决定将新农合的管理职能由卫生部门整体移交人力资源和社会保障部门。三项医保制度统一由人力资源和社会保障部门管理，为统筹城乡居民医疗保险制度理顺管理体制创造了前提。

2．统一制度框架和政策标准。宁夏城乡居民医保制度按照“统一设计、制度融合、山川有别、分档选择、保障待遇、注重公平”的总体思路，实行“一制三档”的模式，为市级统筹层次。

(1)参保范围和参保方式。参保范围:一是具有宁夏户籍且不属于城镇职工基本医疗保险范围的城乡居民;二是在宁夏大中专院校就读的在校学生;三是在宁夏长期投资经商和务工的外省区的未成年子女;四是国家和自治区另行规定的其他人员。参保方式:城乡居民以家庭为单位，按档次自愿选择参保档次缴纳基本医疗保险费，并建立了缴费标准的适时调整机制。城镇居民选择二、三档标准缴费，农村居民可选择一、二、三档标准缴费，未成年人和学生统一按一档缴费，享受二档医疗保险待遇。为保证社会弱势群体能够参保，财政、民政部门对一、二档特困人员(低保对象、重点优抚对象)参保缴费给予了补(资)助。

(2)筹资渠道。宁夏居民医保筹资由财政(中央财政和地方财政)补助和个人缴费组成，财政补助与原城镇居民基本医疗保险和新农合的渠道不变，并建立了适时调整机制，城乡居民补助标准一致，中央财政与地方财政各占50%。近几年各级逐步提高了城乡居民医保的财政补助标准，自治区对城乡特困人员缴费补(资)助标准进行了追加，并给予大额医疗保险补助，划入基本医疗保险基金统筹使用。

(3)待遇设置和待遇水平。居民医保在重点保障住院的基础上，扩大为住院大额医疗费用报销、普通门诊和门诊大病统筹、生育、意外伤害。2014年开始对住院自付费用超过6000元的，从居民医保基金中按每人25元的标准筹集大额医疗费用基金，委托中国人寿保险公司进行二次报销。2013年全区统筹城乡居民医疗保险门诊统筹政策范围内报销比63%，门诊大病政策范围内报销比53%，住院政策范围内报销比64%。

3．统一经办服务。将新农合和城镇职工医保、城镇居民医保的经办机构进行整合，统一名称为“医疗保险事务管理中心”。在没有城镇职工、居民医保经办机构的地方如银川市市辖三区，以新农合经办机构为基础成立了“社会保险经办服务中心”，为副科级建制。按照属地管理的原则，城乡医保的经办事务统一由“医疗保险事务管理中心”和“社会保险经办服务中心”负责。居民医保的参保登记申报、信息录入工作下沉到城市的街道办事处(居委会)、乡镇(村委会)设置的社会保障经办网点，为居民参保提供了方便、快捷的渠道。

4．统一支付结算和信息系统。城乡居民医保制度统一了参保居民住院、普通门诊和门诊大病统筹、生育、意外伤害的支付标准，统筹地区内符合医保政策的医疗费用实施院端结算。将城乡居民医保并入城镇职工医保的管理系统，并进行了升级改造，置入共同的监控稽核流程内。

二、宁夏城乡居民医保制度的实施成效

近年来，宁夏在统筹先行先试中，建立起一套工作体制，取得了一些成绩。

1．各级财政加大了对城乡居民医保的财政补助力度，提高了均等化服务水平。截止2013年末，全区城乡居民基本医疗保险参保人数达到456．92万人，占全区总人口的70%，其中农村居民356．92万人。城乡居民医疗保险基金收入20．39亿元，较上年末增长8．8%，人均缴费75元，同时实行中央、自治区和县市三级财政补助，补助累计达到340元/人。基金规模的不断扩大，为提高待遇水平提供了支付能力，参保居民得到普惠，刺激了群众参保积极性，保证了宁夏城乡居民医保制度正常运行。到年末时，基金支出19亿元，较上年末增长48．1%。城乡参保居民医保服务医疗机构实行定点协议制，由统筹市人力资源和社会保障局进行定点，与医疗保险经办机构签订服务协议，统一了基本医疗保险的定点医疗服务机构，在医疗服务的资源上实现了均等化。在2014年民族工作会议上，一再强调要加强民族地区发展，改善民生，促进公共服务的均等化。宁夏作为少数民族地区，在城乡居民医保制度实施后，消除了城乡居民参保时的户籍差别，各统筹地区统一了基本医疗保险的住院定点医疗机构和信息化管理系统，统一了城乡参保居民医疗费用的待遇支付政策，实现了参保权利、待遇水平和经办服务的平等。

2．缓解了低收入居民的家庭医疗负担，满足了不同的医疗需求。“一制三档”的政策设计和缴费标准与待遇水平对等的机制，对不同医疗需求的人群，尤其是长期患病和患病率高的老年人群体，通过提高缴费档次获得医保基金的更多补偿。2013年，中小学生儿童参保132．14万人，占总参保人数的28．9%;低保等困难人群参保52．46万人，占总参保人数的11．5%。参保人员选择二档、三档的人数有所增加，长期得病者和老年人选择二档、三档的人数比年轻人多，尤其是农村的老年人呈逐年递增趋势，到二、三级医院就医的人数增加。新农合时期参保农民没有门诊大病待遇，银川城居医保门诊大病也仅六种，实施居民医保后门诊大病先后从十三种增加到十七种，2013年与2012年相比，三种医保待遇中门诊大病医疗费用的增长最为显著，增长达到140．5%，尤其是发生在二级医疗机构的门诊大病费用增长357．5%。这对于总体上经济收入水平不高，而又占参保居民总数78%的农村居民来说，无疑是对其家庭医疗经济负担的极大缓解，有效避免了“因病返贫、因病致贫”的现象。

3．全区实行统一经办模式，提高了服务水平。统筹医疗保险制度实施以来，到目前全区的社会保障一卡通工程取得阶段性的胜利，全区乡镇以上医疗机构医保联网率达到100%。以银川为例，与新农合时期相比，农村居民从新农合时期的24家二级(含二级)定点医疗服务机构拓展到与参保职工相同的80多家医疗保险定点医疗服务机构。参保居民在统筹地区就医实行即时结算，部分地区实现了异地即时结算。医疗保险管理部门统一了基本医疗保险的监控稽核流程，通过医保基金的监控平台对医疗费用进行网上审核，提高了医保支付的效率。

三、宁夏城乡居民医保制度存在的问题

1．城乡居民收入差距大，参保扩面难度加大。由于城乡居民医疗保险实行自愿参保缴费原则，部分居民参保积极性不高，主动参保缴费意识不强，出现有病参保、无病不参保现象，尤其在农村中比较明显。街道(社区)、乡镇(村委会)以及民生服务中心基层单位作用没有充分发挥，近两年各级政府督导力度减弱，财政按参保人数给予的补助没有到位，基层单位工作没有积极性，入户宣传督缴工作力度小，参保扩面推进慢。出现这种情况，一方面是广大居民主观认识上的问题，另一方面，也是因为宁夏居民收入总体较低，城乡收入差距大。2012年，全区城市居民可支配收入19831元，农村人均可支配收入6180元，两者差距2．2倍①，客观上限制了居民的参保能力。另外，宁夏是劳务输出型地区，外出务工、就业、升学人员数量多、流动性大，很难做到应保尽保。

2．医疗费用增长迅猛。2013年全区城乡居民医疗保险医疗费较上年末增长33．6%。其中，普通门诊费用较上年增长22．2%;门诊大病费用较上年增长140．5%;住院费用较上年增长32．6%，住院率为12%，较2012年增长两个百分点，全区住院率最高的达到15%(石嘴山、青铜峡)。医疗费用大幅增长与物价上涨有关，也与医疗待遇不断提高刺激城乡居民医疗需求释放有关。从医疗机构类别来看，主要是二级医疗机构和未定级医疗机构的医疗费用增幅大。未定级医疗机构中普通门诊医疗费增长125．3%，住院医疗费增长96．6%;二级医疗机构门诊大病医疗费增长357．5%，住院医疗费增长40．2%。二级以下医疗机构医疗费用增长过快，一是政策引导参保人员就医流向基层医疗机构，另一方面也说明要加强二级以下医疗机构的监管，规范医疗行为。

3．医保基金支付压力大，筹资能力低。以2013年为例，全区城乡居民医保基金支出增幅48．1%，而医保基金收入增幅仅为8．8%，当年基金结余率6．8%，结余率偏低。城乡居民门诊大病病种增加，门诊就诊人次及住院率不断增长，造成基金支付增幅较大。此外，药品零差率补偿、一般诊疗费的支出也增加了医保基金支出。2014年城乡居民医保大病保险启动后，医疗需求再次释放，城乡居民医保基金支出进一步加大。宁夏又属经济欠发达地区，社会筹集资金能力有限，导致医保基金的压力和风险增大。

4．信息化建设有待完善，统计数据质量有待提高。基本医疗保险的信息化管理系统的建设，是决定医保管理水平的一个硬件，医保数据的上传、审核、支付和监控在管理系统上完成已是常态。各统筹市对信息化管理系统的投入不同，系统的管理功能存在差异，如数据统计功能不够，数据不精准，报表逻辑关系错误，关键指标变化大，数据质量不高，影响了分析质量。全国部分省市已要求医疗机构上传病历处方，根据医保的管理需要上传就医数据，有利于医保服务的精细化管理。

5．三级医疗机构住院和治疗占比增高，监管难度加大。当前，我国在总体医疗资源还比较欠缺的情况下，为保证优势医疗资源能够为更有需要的人所享受，我国医疗改革的方向就是要加强对二级、三级医疗机构的基本投入，引导患者分流，从而使不同需要的患者到不同的医疗机构就医。统筹城乡医疗保险的缴费和保险恰恰可以实现这样的功能。统筹政策设置三个档次缴费标准，其中一、二档筹资水平与原城镇居民医保和新农合个人缴费标准基本一致，住院报销比例提高了5－10%，三档个人缴费标准是二档的2倍左右，住院报销比例也较二档高出10－20%，三级医院的报销比例三档缴费较一档缴费高出20%。加之财政补助、民政资助力度加大，特困人员不缴费或少缴费就可参保，一些特困重病患者或残疾人可以享受三档报销待遇。2013年较2012年二、三档缴费人数占比明显增高，三档缴费人数增长率为52．2%。由此，导致三级医疗机构压力增大，而且由于监管专业人员的缺乏，对这些医疗机构中的处方、用药等医疗合规性难以界定和监管［3］。

四、完善宁夏统筹城乡医疗保险制度对策

通过以上分析可以看出，宁夏实施统筹城乡医保的政策，让农村居民享受与城镇居民一样的医疗保险待遇，在信息化建设的支持下农民住院就医结算更加便捷，待遇水平逐年提高，但是也存在基金使用率低、住院结构不合理、门诊统筹层次不高、门诊大病保障水平较低等现象。因此，应进一步修改和完善城乡居民基本医疗保险制度，吸取新农合的管理经验，保证农村居民享受公平公正的医疗保险待遇。

1．加强宣传，提高参保率。在参保人数上，2011年宁夏统筹参保人数为372万，而2012年却下降为370万，2013年则为361．5万，2013年后又有上升①。由此可见，作为一项惠民工程，许多居民还没有真正意识到统筹城乡医疗保险政策的必要性和有益性。因此，在以后的工作中还要对这项制度进行大力宣传，以不断提高参保率，扩大基金来源，提供广泛保障。为此，应充分发挥街道(社区)、乡镇(村委会)以及民生服务中心作用，入户宣传并动员参保缴费，提高政策知晓率和参保积极性;利用现代化的通讯手段，多渠道、多方式开展政策宣传，强化广大群众的参保、续保和缴费意识。建议建立参保扩面奖励机制，协调各级财政对基层服务机构新增参保人数给予一定奖励，调动工作积极性，推动全区参保扩面工作。

2．加强门诊统筹。普遍开展城乡居民医保门诊统筹是提高医疗保障水平的重要举措，有利于拓宽保障功能，减轻群众门诊医疗费用负担，同时也有利于支持基层医疗机构建设，促进基本药物制度实施，推动医药卫生体制各项改革协调发展。一是在目前城市社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室服务能力有限和发展不均衡的情况下，为保障参保农村居民的门诊就医需求，要考虑在县级医疗机构开展门诊统筹;二是坚持基层医疗机构首诊和双向转诊，完善门诊统筹的支付方式，实行按人头付费，加强协议管理，对一般诊疗费和门诊统筹补偿的结算要加大监控力度。

3．采取措施，加强基金管理。医保待遇是刚性的，尤其是开展城乡居民大病保险后，待遇水平进一步提高，同时也刺激基本医疗保险基金支出增加，因此，统一全区待遇水平，消除待遇差异，要依据全区基金支撑能力，统筹考虑大病保险、健康体检等新增基金支出项目，并预留一定风险金后，稳慎提高待遇和扩大报销范围。在稳步提高保障水平的基础上，还应该在以下两个方面对医保基金进行管理。一是控制医疗费增长，加强基层医疗机构监管。继续完善支付制度改革，在各级医疗机构推行总额控制支付制度，建立医疗机构自查自纠、自我约束机制;加强医疗监控，监控重点由三级医疗机构转向基层医疗机构，监控范围由住院大额费用扩大到门诊及门诊统筹费用，遏制医疗费用增长过快势头;二是加强基金管理，提高基金收支预算水平以及基金风险预警管理水平。提高预算编制水平，加强预算执行管理，严格执行会计核算制度。严格执行国家对各项医保当期与累计结余的相关政策规定，对风险及时进行预警处置，详细分析出现风险的原因，并根据分析结果提出对策。

4．进一步完善门诊大病的相关政策，引导慢病人员在门诊就医，减少就医成本。2012年的门诊大病起付标准为300元，一、二、三档政策范围内报销比例分别为40%、50%、55%。门诊大病起付线接近县二级医疗机构住院起付线，偏高，但报销比例基本与三级医疗机构报销比例持平，偏低，就会刺激患者就医流向住院服务，造成医疗资源浪费。对于高血压等次均门诊费用为100元左右的慢性病，设置较高的起付线可能导致患者大病拖成重病，同时门诊费用超过较高的起付线后才能得到补偿，补偿次数减少，直接缩小医疗保险受益面。建议对纳入门诊大病统筹的疾病按照疾病经济负担严重程度分别管理，将尿毒症、恶性肿瘤等医疗费用较高、疾病不易转归的重大疾病归为一类，将常见多发的糖尿病、高血压等一般慢性病归为一类，在起付线、补偿比例、封顶线各方面都给予区别对待，基金分配上兼顾高效公平，适度提高第一类重病的补偿水平。

5．加强信息系统建设。要加快发行社会保障卡，尽快将网络延伸到全部定点基层医疗机构和街道(乡镇)、社区(村)服务网点，利用信息化手段强化运行监控，方便即时结算。对协议医疗机构信息系统与医保信息系统的衔接提出明确要求，协议医疗机构向医保机构传输就诊结算信息，逐步由定时回传提高到实时回传，内容应包括个人就诊基本信息和各项医疗服务的汇总及明细信息(含自费项目)，完善信息系统统计功能，规范统一各类数据口径，达到统计数据精准的要求，在此基础上实现数据分析功能。总之，宁夏作为统筹城乡医疗保险的先行先试地区，具体实施过程中取得了一系列成就，但也存在一些问题，只有对这些问题加强研究，针对性的采取改进措施，才能够让这一惠及民生的工作推行得更好。

作者：马惠兰 段洪铸 单位：兰州大学 银川市医疗保险中心