我国医疗保险基金内部控制对策

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一直以来，医疗保险基金作为我国医疗保障体系中的重要组成部分和运行的物质基础，在我国医疗保障事业建设中发挥着重要的作用。“十二五”规划明确提出“健全覆盖城乡居民的基本医疗保障体系，进一步完善城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助制度”[1]，“十二五”规划从国家战略层面对我国医疗保险保障工作提出了新的要求和目标。从我国目前医院医保基金使用和管理过程来看，存在严重的超控问题，造成大量的医保基金流失和浪费，影响了整个医疗保证体系的正常运行。因此，建立健全我国医疗保险基金的内部防控和监管制度，有利于加强医疗保险基金的科学管理、保障医疗保险体系的正常运行，对提高我国医疗保险风险控制能力，完善医保制度具有重要的现实意义。

1.我国医疗保险基金内部控制现状及问题分析

总体来说，我国目前在医疗保险基金内部控制管理方面主要存在以下几个方面的问题：

（1）缺乏良好的内部环境，管理者对内部控制管理认识不足

良好的内部环境是建立健全医保基金内部管理体系的基础，医院传统的经验式管理一定程度上限制了内部监管和控制制度作用发挥[2]。同时，管理者对内部管理和控制认知程度的不足也会影响到内部控制制度的执行效果；

（2）缺乏科学的风险评估体系和健全有效的控制活动，内部控制制度不完善

在进行医疗保险基金内部控制过程中，科学有效的风险评估体系是制定风险防范策略的基础和前提，控制活动则是进行内部控制的主体[2]，在具体制定制度时缺乏细化的管理标准和完善内部制衡机制，因此制度缺乏可操作性，控制效果较差；

（3）内部控制中缺乏有效的信息沟通，监督检查力度不够

信息在内部控制过程中发挥着重要的作用，高效的信息反馈和沟通机制能够有效的提高医保基金内部控制效率。目前国内医院的信息化建设总体水平比较落后，部门之间信息共享和信息流动限制较多。另外，在对内部控制的监督检查方面，医院内审机构尚不能完全独立的开展内控实施检查和监督，缺乏内控评价要求和统一的标准，内部监督控制力度不够。

2.完善我国医疗保险基金内部控制管理提升对策分析

针对当前国内医疗保险基金内部控制管理现状以及问题，完善和加强我国医疗保险基金内部控制和监管体系应重点从以下几个方面进行：

（1）建立科学的医保基金内部控制组织结构体系，完善医保基金问责制

科学合理的内部组织结构是保证内部控制有效运行的良好的体系环境，也是营造高效内部管控系统的基础。在新医改政策背景下，可通过建立医保基金管理委员会，形成一个跨职能科室和跨业务范围的组织，实行医保基金内部统一管控，对医保基金管理和控制中的问题，统一讨论并形成一致意见，对医保基金控制决策的执行情况进行不定期抽查，监督内部控制的执行[3]。为了保证医保基金内部控制制度的贯彻执行，落实各项合理的规章制度，可通过完善的问责制度，使整个系统在医保基金的内部控制上实现规范化，使各项合理的规章制度真正发挥其作用；

（2）构建高效顺畅的信息管理系统，打造知识型医保基金

信息管理知识型医保基金信息管理系统主要包括业务信息系统、管理信息系统和分析决策系统三个层次[4]。其中业务信息系统主要提供信息记录和传递等功能为管理信息系统提供原始的数据信息；管理信息系统则主要完成对原始数据细腻的汇总统计并向管理者输出报表反映整个系统医保基金的控制运行情况；分析决策系统在对数据信息进行分析的基础上，为管理着决策提供更高层次的决策参考。利用现代信息技术完善医保基金内部控制管理，能够有效的提升医疗保险基金分析和管理的效率和内部控制效果。

（3）不断强化系统风险评估意识，完善风险评估体系

综合利用各种科学的风险分析技术，有利于在内部控制工作中确定控制关键点，并据此制定有效的风险防范措施。在风险评估中，应注重预防并通过完善内部控制制度和规范内部环节，降低内部控制过程中的风险。

（4）加强内部监督管理执行力度，完善内控监督机制

建立健全的内部监督机制，加强内部监督管理，对医疗保险基金的内部控制进行控制，是真正发挥医保基金内部控制效益的重要保障，具体可通过设置内审部门，对管理业务中的重点领域进行内部审计，使其置于有形和有效的监督之下，以保证内部控制工作的独立性和权威性。

作者：吴雅娟 单位：唐山市医疗保险事业局