基本医疗保险异地就医结算现状与对策

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摘要：

从制度上看，医保异地就医结算问题主要源于我国社会保险的属地化管理。从现实的角度来讲，地区间经济发展不均衡、人口流动加速以及老龄化程度的深化都使得跨区域人口流动变得频繁与复杂。上述现象都使得基本医疗保险异地就医结算问题的解决变得迫在眉睫。本文从现状问题与对策三个方面简要地进行论述，以期为我国解决基本医疗保险异地就医结算问题的解决提供可行与理性的解决路径。

关键词：异地就医结算　问题　对策

一、异地就医结算的根源

医保异地就医结算是指参保人由于异地工作、安置、转诊或因差旅探亲等其他原因在参保统筹区之外的地方接受医疗服务发生医疗费用支出后由医疗保险经办机构为参保人提供的医疗费用结算业务。产生异地就医结算问题的原因，总的来说包括如下几个方面。首先是我国日益加快的人口流动节奏。城市化的不断加速、市场经济的蓬勃发展、新兴市场的开辟以及投资热点的转移都促使着人口流动变得频繁而复杂。截至到2014年年底，我国流动人口总数达到2.53亿人，占全国人口的近20%。如何更好的保障这些流动人口的经济、生存、健康等基本权利成为更需要被重视的问题。其次，人口老龄化的深入发展使异地就医需求不断扩大。早在21世纪初期我国便迈入了老龄化社会的大门。从2000年的到2014的15年间我国65岁以上老年人及老年人口抚养比呈现着一个逐年增长的态势。截止到2014年我国65岁以上的老年人口已达到1.37亿人次，老年人口抚养比达到13.7%。除了老龄化的深入，时代的发展也使老年人退休后不再囿于原有生活圈，老年旅游候鸟养老的走俏也使得异地就医需求增加。这些转变都使得异地就医结算面临着新的挑战。再次，地区经济发展的不平衡导致医疗卫生资源的分布不均，这种卫生资源的不均衡分布为异地转诊就医的产生提供了条件。在相同的经济水平之下，大部分人更倾向于选择卫生资源更为丰富的大城市或者医疗水平高的医疗机构就医。这说明城市发展水平不均也会带来明显的医疗服务资源梯度布局问题。因此，由医疗资源匮乏而产生的异地就医也是异地就医结算问题的一个组成原因。最后，在我国社会医疗保险建立之初统筹层次的设定以县市为宜，因此我国基本医疗保险的统筹层次一直保持着较低的层次，这在无形中便放大了异地就医的人数和服务量。同时，属地化的管理原则也使异地就医结算程序繁冗。这都加重了异地就医结算所面临的问题。

二、当前各地的实践状况

在相应政策的支持之下，部分省份结合本地的实际情况进行了一系列的实践。其中以海南省和长江三角洲地区为代表。

1.海南基本医疗保险异地就医结算实践状况。

1.1海南基本医疗保险异地就医结算模式。结算模式是解决结算问题的核心。应对省内异地结算时主要通过建成统一管理平台，规范互信互认结算机制，制订跨市县的结算流程。参保人可在省内任意定点医疗机构就医并即时结算。在处理跨省结算时采取的主要有参保地结算、就医地结算以及点对点结算三种方式。参保地结算是海南采取的主要方式，前提是两地签订异地就医结算协议。当发生异地就医行为后，就医地将患者信息回传平台并由参保地医保机构审核后进行费用结算。就医地结算是就医地与参保地在双方系统中开发对方结算模块，当产生异地就医时，就医地按参保地模块要求进行即时结算。这种方式的前提是双方医保政策差异较小且互信互认，因此采取该种方式的地区较少。第三是点对点的结算办法。这种方式仅限于参保人异地聚居的地区，通过信息回传、参保地审核以及就医地结算的方式与参保人结算。

1.2海南基本医疗保险异地就医结算存在的问题。信息网络的建设是结算工作的重点，但由于协议双方可能存在的利益协调不顺会造成网上服务开展受阻。同时，虽然有网络服务平台的支持，但是并不是所有的结算方式都能够实现完全即时结算。其次，监管要涉及到参保与就医两地的医保管理机构，由谁监管、如何监管便成为棘手的问题。同时由于异地就医结算费用占总体费用比重较小，医保经办机构与医疗服务提供方也不愿为此投入过多费用来运营与维护。

2.长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算实践状况。

2.1长江三角洲地区基本医疗保险异地就医结算模式。长江三角洲采用的基本医疗保险异地就医结算模式主要有联网结算和委托方式。联网结算方式是指搭建城市间的信息平台，传输共享参保人医疗信息以实现就医地无障碍就医及实时结算。委托是指在城市间设立委托窗口，凭借票据到就医地设立的窗口进行核保核销。目前，江苏、浙江两省均已建立覆盖全省的异地就医结算平台，省内各区市依托平台，利用通信网络采取联网方式进行实时结算。此外，江浙两省与上海市之间主要采用的是委托结算方式。

2.2长江三角洲基本医疗保险异地就医结算存在的问题。长三角地区基本医疗保险异地就医结算问题主要集中在资金给付、异地协作以及信息化构建上。异地就医结算所需的周转资金从何处列支并没有明确的政策安排资；异地就医协作沟通不畅，经济发达城市云南流动人口多面临更多压力；信息化水平不高，城市间互联互通网络尚未完全形成。

三、我国异地结算存在的主要问题及原因分析

1.制度碎片化，操作难度大。

从横向来看，新型农村合作医疗、城镇居民基本医疗保险以及城镇职工基本医疗保险共同构成保障城乡居民基本健康安全的基本医疗保障体系的。三者在对象覆盖、筹资水平以及管理主体都有不同又有所重叠。从纵向来看，经济社会的梯度发展、统筹层次低、医保制度的属地管理也使得城乡之间地区之间政策实施状况的差异巨大。

2.信息系统各异，信息共享难度大。

各地医保信息网络的构建、信息含量与精度的不同使得各地信息交换易遭遇困难。此外，医疗信息安全性的要求使各地对信息网络系统进行严格封闭的维护，这也会造成信息的交互障碍。信息阻塞使得基本医疗保险的异地就医结算无法顺利开展。

3.缺乏部门沟通，冲突难以协调。

异地结算所要涉及的主体较多且构成较复杂。这种跨时空地域的构成为异地结算增添不少困难。患者的流动一般也会带来医疗资源配置的变化以及资金的跨地区转移，这种流转通常会涉及到地区间的利益分配，在没有统一的协调机制调配下易造成部门间的不合作。

四、完善异地结算的对策

1.消除医保政策差异。

医保政策的统一是实现异地就医结算问题的最终解决方式。因此，我国应加强基本医疗保险制度的顶层设计逐步缩小直至取消基本医疗保险不同制度间的城乡差异、地区差异以及职业差异。这不仅有利于理顺我国基本医疗保险制度的发展，同时也能够从根本上减小异地就医结算的阻力。

2.完善信息平台搭建。

数据共享是异地就医结算顺利进行的条件，因此在提高统筹层次的基础上，搭建全国通行的信息服务平台，拓展和强化社会保障卡的使用范围和功能，加强医保信息的传递性与可携性。除此之外，重视维护信息系统的稳定性与安全性，防范信息泄漏等问题的出现。

3.完善异地就医协作监管制度。

地区与机构间的良性合作是异地就医结算顺利完成的助推剂。建立一套异地结算协作机制来规范与管理异地就医结算工作显得尤为重要。这不仅能够增强对地区机构间合作的规范与管理同时也能加强对医疗服务使用方与提供方的双向监管，为结算工作的顺利开展提供保证。

参考文献：

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[5]林存斌.异地就医结算办法及付费方式探索——基于海南省的实践[J].中国医疗保险，2013（4）.

作者：张雪薇 单位：首都经济贸易大学劳动经济学院