医疗保险基数调整工作研究

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摘要：缴费基数调整工作在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。本文从城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径、缴费基数调整工作的总体要求、基数核定的组织实施等几方面对如何做好基数调整工作进行了探讨。

关键词：医疗保险基金；基数调整工作；探讨

城镇职工基本医疗保险基金征缴管理工作是医疗保险基金管理工作的入口，而医疗保险缴费基数调整工作又是医疗保险基金征缴工作中最重要的一环。如何做好基数调整工作，确保医疗保险费应收尽收，应缴尽缴是摆在医保管理机构面前的重要问题，因为事业单位基数调整工作相对简单，本文主要就如何做好企业性质的参保单位基数调整工作提出了一些粗浅的看法。

一、城镇职工基本医疗保险缴费基数调整口径

城镇职工基本医疗保险缴费基数是参保单位及参保职工个人缴费的依据，缴费基数的高低决定了新的缴费周期(12个月)医保基金征缴额度的大小，是事关医保基金能否足额征缴的大事。因此，如何做好基数调整在整个医保基金管理工作中占有举足轻重的地位。缴费基数核定口径：

1.参保单位“单位缴费基数”核定口径

参保单位的单位缴费基数核定口径：单位缴费基数等于上年度参保单位的单位月平均职工工资总额与上年度年末已参保的在职职工个人月缴费基数之和的较大者，加上退休人员月缴费基数之和。为了缴费基数的精准，应该考虑增加或剔除参保单位当年1-7月份增加或减少人员的缴费基数。

2.参保人员“个人缴费基数”核定口径

个人缴费基数设定了最高、最低缴费限制。参保人员“个人缴费基数”以上年度唐山市在岗职工月社平工资为标准进行最高最低限制，其方法是以职工个人上年度月平均工资为依据，按照市社平工资的60%及300%进行保底封顶。即最低缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的60％，最高缴费基数为上年度唐山市在岗职工月社平工资的300％。

二、缴费基数调整工作的总体要求

(一)确立缴费基数调整原则

近年来，统筹基金支出逐年上升，根据医疗保险基金管理“以收定支，收支平衡，略有结余”的基本原则，确定缴费基数核定的基本原则：实事求是，缴费基数原则上不得低于上年。职工基本医疗保险工作离不开参保单位的支持，与参保单位的经济效益密不可分。为了适应统筹基金逐年上升的趋势，避免一些参保单位故意压低工资水平，弄虚作假行为的发生，确保基金的有效征缴，应确立缴费基数不得低于上年度的原则。唐山是重工业城市，近两年，受国际经济形势的影响，唐山的钢铁、煤炭等企业经济效益下滑，职工工资收入水平呈下降趋势。根据实事求是原则，考虑到企业经营的实际困难，经核准情况属实的，可以允许该企业按照低于上年的实际基数予以缴费，这样既兼顾了实事求是，又可以调动企业缴费的积极性。

(二)建立缴费基数调整领导小组

缴费基数调整工作工作量大，时间又紧，仅仅十几天的时间。笔者所在的唐山医保管辖着3800多家参保单位，截至2014年底参保人数达91万人，在每年的基数核定工作中，都会出现往年没有遇到的新情况，新问题。为了确保基数调整工作顺利完成，确保医保基数核定工作准确规范，在工作中医保经办机构应该建立缴费基数调整领导小组，负责新情况新问题的处理工作，以免延误。

(三)建立初审加复审的缴费基数核定制度

缴费基数核定审核工作量较大，又涉及大量的统计、财务报表，审核需要慎之又慎，以防出现纰漏。为此医保经办机构应该建立基数核定初审加复审制度，明确初审、复审专管员的职责。担任初审的专管员要对参保单位上报的每一份资料、报表进行全方位审核，不放过每一个环节及疑点，担任复审的专管员要在初审的基础上对重点突出的问题着重审核。对于无法确定的问题要上报领导小组予以解决，确保基数核定合规合理，准确无误，应收尽收，应缴尽缴。

三、基数调整的组织实施

(一)严格按照医保缴费基数核定流程做好核定工作

为了做好基数核定工作，实现基数核定公开、公正、准确、合规的目标，确保经办人员掌握尺度的一致性，医保经办机构应该制定医保缴费基数核定流程，明确参保单位需上报的审核数据、资料、报表以及经办人员审核的重点、难点及注意事项，明确需留存的各种申报资料。医保经办人员要严格按照《基数核定流程》予以审核，确保基数核定合理、合规、做到该纳入基数的必须纳入，不能少报、漏报、瞒报、错报，做到基金应收尽收，应缴尽缴，为医保基金的正常运转提供有力的资金支持。

(二)制定缴费基数调整计划

1.时间安排

要想做好基数核定工作，需要安排好各参保单位审核的具体时间，明确每一家参保单位初审、复审经办人员，避免基数审核的混乱，确保基数审核工作按照时间安排有序进行。

2.制定好基数调整说明

医保经办机构可以根据每年基数核定的实际情况，组织制定《城镇职工医疗保险缴费基数调整说明》。各参保单位专管员及医保经办人员要认真学习，掌握工作要求、重点以及与往年的不同点，做到基数调整心中有数，审核工作井然有序。

(三)重点问题的处理

1.对缴费基数下调的单位

应该履行逐级审批上报基数调整领导小组的规定，坚持审批后再办理基数调整业务。对于其他出现的特殊问题，经办人员也要服从大局，做到逐级审批上报，不能擅自处理，以确保基数核定的公正性。

2.参保单位申请核减工资总额情况的处理

对参保单位提出的核减工资总额的项目，需凭单位提供的有效资料进行确认。在基数核定工作中，我们发现主要有以下几种情况：借调、反聘等医保关系不在本单位且已参加职工医保的人员，若这部分人的工资已纳入现单位工资总额，可凭职工社保卡复印件从工资总额中剔除。劳务派遣人员依据《劳务派遣协议》和财务资金往来票据进行核减。

参考文献：

[1]人社部.关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知.

[2]唐山市医疗保险事业局.2014年医疗保险缴费基数调整说明.

作者：董秀英 单位：唐山市医疗保险事业局