医疗保险总额预算管理的主要成效和问题

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【摘要】近几年，为了能够促进我国医院的发展，不少医院都纷纷建立了医疗保险总额预算管理系统。随着时代的迅速发展，最初的医疗保险总额预算管理系统已经不再适应目前的发展。通过不断的对其进行改革，医疗保险总额预算管理能够有效的控制医疗费用的迅速增长，对医院的自我管理能力也起到了一定的促进作用，能够进一步的加强医院目前的监管机制，以此为医院建立一个良好的发展环境。但是，即便是改革后的医疗保险总额预算管理依旧存在着一系列的问题，这些问题依旧阻碍着医院的发展。本文主要通过疗保险总额预算管理的主要成效和问题进行分析，并提出相应的解决措施。

【关键词】医疗保险；总额预算管理；主要成效；问题分析

一、医疗保险总额预算管理的主要成效

（一）管理系统的管理范围扩大

在对医疗保险总额预算管理进行改革之后，管理系统的管理范围扩大。过去我国医疗保险总额的控制范围主要为社区卫生服务中心，在改革之后，我国医疗保险总额预算管理系统已经逐渐的扩大至全国各个定点的医疗机构。[1]除此之外，医院主动控费意识也逐渐的增强。通过改革之后，我国过去较为单一的约束机制目前逐渐的发展为激励复合机制，这一机制能够有效的推动医院的运行机制的改变。以此来逐渐的增强医院主动的控费意识。

（二）有效的控制医院医疗费的增长

根据我国医疗保险研究会全国医疗服务调查显示，我国的医疗保险总额预算管理在改革之后发现，近年我国医疗保险的费用增长率为23%，与上一年相比较，这一年的增长率下降了不少。由此可见：自医疗保险总额预算管理改革之后，我国医院对自身医院医疗费用的增长进行了有效的控制。

（三）为医院建立一个良好的发展环境

在建立了一个有效的医疗保险总额预算管理体系之后，我国大部分的医院都建立了一个较为公开化的特殊情况处理平台，以此让医院预算的分配更加的透明化、公正化以及合理化。除此之外，在医院公开、透明的医疗制度下，医院的门诊部医疗于住院部医疗均得到了很大的发展。[2]这些措施都有效的推动了医院机制的转型改革，是医院的运行效率得到了很大的提高，并且为医院建立了一个良好的发展环境。

（四）加强了医院的监管能力

在建立了医疗保险总额预算管理系统并对其进行改革之后，各个医院纷纷建立医疗保险监督检查部门，这一部门能够有效的对医院的费用的使用进行有效的制约，以此来减少医院医疗保险资金的流失，以此来加强了医院的监管能力。

二、医疗保险总额预算管理所存在的问题

（一）管理机构内部管理不够规范

医疗保险总额预算管理系统建立了之后，按照管理系统当中的要求来说，医疗机构在分配预算金额的时候，不能够将预算基金分配给各个科室和医生的。但事实上，医疗机构依然会将预算基金分配给各个科室和医生手中。[3]如果说在全市层面或者至区县层面进行分别的话，根据大数法则，其具有一定合理性的。但是如果是在医疗机构当中，则就降低了其合理性了，并且还严重的违背了医疗保险的原则。除此之外，由于管理机构内部管理不够规范，导致医院出现了不少限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，以此严重的影响了医疗保险管理的实施。

（二）费用控制与医疗需求冲突

我国自实行医疗保险总额预算管理以来，大多数的医疗机构都是能够接受医保费用总额的控制的，但是在这个能够接受的范围内，有不少参保人员的不合理医疗需求没有得到很好的控制。在加上医院对医疗保险总额预算管理的宣传不足，面积不够广泛，导致不少的参保人员都不是很了解医疗保险总额预算管理的相关政策，导致依旧有不少的患者在大型医院接受治疗，这样的现象严重的增加了医疗卫生服务的成本，导致费用控制与医疗需求之间出现冲突。

（三）缺乏有效的配套措施

由于医保支付制度改革是一个较为系统的工程，因此这一改革的过程所需要一个较为全套的改革措施，但是目前我国依旧缺乏了一个配套措施。配套措施主要包括了：药品、诊疗项目、医用耗材以及疾病规范等方面。除此之外，目前我国医疗服务价格不能够有效的反映我国医疗服务的真实成本于价值，这对于我国医疗保险总额预算管理的实施是非常不利的。

三、解决医疗保险总额预算管理中问题的措施

（一）加强内部管理

针对目前我国医疗保险总额预算管理中内部管理多出现的问题，医院必须对此建立一个多维度的分类预算，对内部保险总额预算进行细化，由此来强化对医院医疗保险预算总额的内部管理。[4]以此来控管我国医院当中所出现的限制医疗、费用转嫁等一系列不良事件的发生，为医院建立一个良好的发展环境。

（二）加强对医疗服务的监管

由于我国医院的费用控制与医疗需求冲突，因此医院必须加强对医疗服务的监管，根据临床路径来将医院的病种付费标准和支付标准确定好，并且对医院的医疗服务进行严格的监督，以此来有效提高医院医疗服务的质量，由此来有效的抑制医院医疗费用的增长。此外，医疗保险机构还应该大力支持社会力量参与进医疗保险总额预算管理当中去，这样管理不再是单方面的，也能够加强对医疗服务的监管，由此来促进医院的发展。

（三）建立多元化的付费方式

建立多元化的付费方式，是因为医疗保险预算总额控制并不是一种付费方式，其只是一种对医院医疗保险预算资金的管理方法。因此，我们必须在总额控制框架下建立一个多元化的付费方式，这种多元化付费方式必须与医院医务人员薪酬机制相一致，这样才能够有效的弥补我国医疗保险支付制度缺乏配套措施的缺陷。

四、结束语

综上所述，目前医疗保险总额预算管理系统的改革能够有效的扩大医院管理的范围，增强医院主动控费的意识，强化医院的监管机制以及有效控制医疗费用的增长。但是即使在改革之后我国医疗保险总额预算管理依旧还存在不少问题，例如：内部管理控制不严，医疗需求于医疗管理之间存在冲突以及医疗支付系统改革缺乏配套的改革措施。因此，医院依旧需要不断的对医疗保险总额预算管理系统进行不断的改革，这样才能够有效的推动医院的发展。

【参考文献】

[1]熊先军,王丽莉,马勇.上海市医疗保险总额预算管理的主要成效与问题[J].中国卫生政策研究,2013,09:14-17.

[2]杨虹宇.医疗保险总额预付效应理论与实证研究[D].复旦大学,2014.

[3]邹晓旭.基于社会分工论的我国分级医疗服务体系构建及其策略研究[D].华中科技大学,2014.

[4]于佳妮.深化上海市医疗保险分类支付改革研究[D].上海工程技术大学,2016.

作者：林建光 单位：烟台市牟平区社会保险服务中心