医疗保险预付制改革的探索

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摘要：当前，我国大多数医疗保险统筹地区采用医疗保险的支付方式为按项目付费的后付制，但其造成的医疗费用上涨过快对医疗保险基金造成较大的威胁。相比之下，总额预付制因其具有控费能力、引导正确的医疗保险理念和促进医院运营与管理等优势。故本文提出应通过多种医保付费方式相结合、确保总额定费的科学性与合理性、加强监督体系的建设及成立医保一体化组织的发展等医保付费的改革建议。

关键词：医疗保险支付方式　；预付制　；总额预付制

目前，我国医疗保险支付方式大多为按项目付费，其优点是简单操作，医院收入与提供服务的数量相关，能够极大的调用医生的工作积极性。但是，这种操作方式同时使得医疗机构不关注医疗服务质量，缺乏控制医疗成本的意识。十八届三中全会通过的《决定》中的理论观点核心内容就是“使市场在资源配置中起决定性作用”，并强调了通过“医保支付方式的改革”来合理配置医疗资源。社会医疗保险的费用控制涉及医疗服务供方、需方与医疗服务购买者等多个利益主体，是一项系统工程。由于医疗服务市场的特殊性和支付方式的多样性，决定了供方行为的规范与控制是费用控制的核心。仅仅依靠需方成本分担制度，并不能有效控制医疗费用的持续增长，需要从供需两个方面开展费用控制，特别是利用供方的信息优势强化其医疗费用控制的激励与约束。

一、医疗保险支付制度改革的成效分析

基于按项目后付制的付费方式导致医疗费用持续增长，造成医疗资源低效配置，使得医疗保险支付制度的改革成为必然趋势。《人力资源社会保障部关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中明确指出，要根据基金收支预算实行总额控制，探索总额预付办法。2010年，世界卫生组织在的卫生筹资报告中就推荐过采用病种付费取代项目付费方式。我国各省市地区纷纷做出了尝试，证明预付制的付费方式与按项目付费的后付制相比，取得部分成效。

1.预付制能有效控制医疗费用的无序增长。杨敬宇（2012）根据研究外国文献，指出卫生费用上涨的12%是由按服务项目后付制引起的。预付制的实行对医疗费用的控制具有重要作用，与按项目支付相比，人均卫生费用下降10%～40%。万保根（2013）就曾指出，2012年江西省各类各级别定点医疗机构共有3458家。其中，医疗费用控制在总控指标以内的3386家，占98%。在超过总控指标的医疗机构中，显示费用控制意识总体增强，费用趋于合理。余廉等（2016）通过选取广西6家区直属三甲医院作为样本医院，分别从财务状况和医疗控费情况对医保付费方式改革前后的公立医院经济运行状况进行分析。结果显示，总额预算付费方式采取“按月预付、年终清算”的方式，缩短了对公立医院医保费用的结付时间，缓解了公立医院运营资金的压力。

2.预付制有利于树立医疗服务的正确理念。医疗保险付费方式从按项目付费制的医保支付方式转变为打包预付制的方式使得医疗服务的供方在提供医疗服务中理念有了巨大的转变。传统的按项目付费制使得医疗服务供方的收入与医疗服务行为发生数量成正比，即产生“医生希望患者多生病”以增加接诊数量进而提高医院的收入。但是，打包预付制打破了传统的医患愿景不一样的情况，使得医患双方共同树立同一理念——“少生病、少住院”。医疗服务供方主体传统的价值理念为“保收入”，即以保住院、保大病为主，按项目付费、人头付费的支付方式操作以增加医院整体收入。只有医疗保险付费方式从后付制转变为预付制，才能使得医疗服务供方（医院）关注居民的健康，做好预防保健工作，使居民少生病、少住院、少花钱，医院的经营状况才能好、医务人员的待遇才能提高，实现了保疾病向保健康的转变。

3.预付制有利于医院自身运营与管理。首先，预付制能有效控制医院医疗费用总额，降低药品收入比例。传统医保支付方式采用的按项目付费的后付制方式，这种付费方式服务价格定价困难，容易刺激供方诱导需求的行为。药商通过给医生回扣、提成等方式，促使医生向病人开大处方来增加药品的销售量。因此按服务项目付费方式无法很好地约束医务人员的医疗行为，容易存在“以药养医”的情况。其次，使用预付制的医保付费方式能够有效加强医院内部的管理。从医保传统的后付制的付费方式实施以来，对于医院与社保部门的结算也存在较大的问题，阻碍了医疗事业的收入及可持续发展。

二、医疗保险付费方式改革困境

1.医疗保险付费制度不够完善。医疗保险预付制的付费方式相较于传统的按项目付费的后付制有了明显的转变，但是，没有任何一种支付方式是完美无缺的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。预付制的付费方式能使得医院有意识控制医疗费用的增长、优化医疗资源的配置、提高医疗服务的质量等，但预付制容易出现推诿病人的情况发生。

2.医疗保险预付制中总额测算的科学性和合理性难以把握。由于不同等级、不同专科的定点医疗机构的接诊能力不同，如果都简单地按上年基数的一定比例核定预算总额，则可能导致其对医保基金的使用存在较大差别。同时，随着老龄化社会的到来，参保人群疾病谱的复杂多变，导致治疗方案也会发生变化，诸多因素的产生使得医保费用增加，难以避免医保超支现象。

三、医疗保险付费方式改革对策建议

1.多种医保付费方式相结合。任何一种医疗保险的结算方式都存在一定的缺陷，针对不同的时期、不同的医疗行为，应当采用适当的结算方式以缓冲另一种结算方式带来的缺陷，如按项目付费可适用于体检，总额预付制适用于社区卫生和预防保健，DRGs-PPS则适用于专科医疗机构对危急重症的治疗。

2.确保医疗保险预付制中总额预算指标的科学性和合理性。通过对医疗机构的医疗行为进行标准化设计，如按病种定额支付方式涉及了病种诊疗过程的各个环节，因此定额标准的测算非常复杂，必须依靠医疗机构中各个学科的专业人员的合作，收集各种治疗手段所需的详细的资源使用情况的资料，并对这些资料进行统计、计算，制定出较为合理的病种定额标准。其次，要求规范各级医疗机构和医务人员的医疗行为。

3.鼓励医保一体化组织的发展。考虑把部分试点城市的各级医院组成若干个保险医疗集团（如深圳市罗湖区医院集团），作为竞争性企业运营，自主采用内部支付制度，并获得财政适当补贴，用人单位有权选择保险医疗集团，个人有权在单位选定的保险医疗集团内选择医院，乃至在基层医院选择个人或家庭的全科保健医生。保险医疗集团围绕内部的成本制约和集团之间争取客户而展开的竞争，会促使保险医疗集团设法以较低的成本提供优质的服务。

4.加强监督体系的建设。医疗市场存在严重的信息不对称现象，容易造成医疗人员道德的缺失，因此加强医疗服务的监督和医疗费用的审核制度建设，是保证按病种定额支付方式顺利实施和实施能够控制医疗费用不断的关键。首先对医疗机构行为的监督，包括对患者的入院标准实施监督抽查。其次是加强对患者就医行为的指导，及时掌握医疗机构的医疗服务质量、医疗水平等动态信息，为患者就医提供良好的服务平台。

参考文献：

[1]杨敬宇.医保支付制度改革是公立医院补偿机制改革的核心[J].中国医疗保险,2012,10:15-18.

[2]万保根.医保付费总额控制的江西探索[J].中国医疗保险,2013,10:41-43.

[3]余廉,庞玉芳,苏泽凤,吴强,覃柳玉,唐盛军,李秋兰.医保付费方式改革对公立医院经济运行的影响[J].卫生经济研究,2016,07:45-48.

作者：叶浣儿 单位：华南农业大学公共管理学院