创新开展医疗保险管理的思考探究

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一、金堂县医疗保险精细化管理的实践

（一）建立健全医疗保险运行分析制度，完善风险防控机制

建立和完善医保基金运行分析机制，每季度出台医保基金运行情况分析报告，及时与定点医疗机构和卫生行政部门进行沟通，对违规情况突出的医疗机构进行通报批评和约谈，有针对性地对医保基金运行中的疑点数据进行筛查、评估和预警，有效防范基金运行风险。

（二）完善工作制度、落实工作职责，推动医疗保险管理精细化

进一步完善基本医疗保险稽核巡查方案，落实工作职责，根据日常审核、拨付数据、监控信息平台疑点数据及基金运行分析异常指标数据等，确定稽核巡查任务。以日常巡查与运行分析异常指标核查、监控系统疑点数据核查相结合作为医疗保险精细化管理的突破口，并在稽核检查中引入第三方专家评审机制，综合运用监控系统、稽核移动APP等信息平台对所有定点医药机构进行日常巡查和专项检查。

二、精细化管理取得的成效

金堂县基本医疗保险通过精细化管理工作的实践，取得了以下成效。清楚掌握情况。用详实准确的数据为领导决策提供依据，为改进医保管理指明方向。增强稽核能力。有效利用数据监控提高稽核针对性，指导开展两定机构稽核工作。有利风险评估。根据基金运行分析、稽核巡查分析和预警指标分析，对基金运行情况及各定点医疗机构结算人次、费用总额、次均费用等指标增长异常的疑点情况和存在的问题进行风险评估，制定风险处置预案，加强监控管理。

三、关于医疗保险精细化管理的几点体会

（一）应注重各项目相辅相成的关系运用

智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库等平台独立建设，未实现信息关联和共享。同条结算数据，如涉嫌违反相应规则，那么智能辅助审核系统、医保实时在线监控系统、基础信息库会对该条数据同时下发疑点数据核查信息。

（二）应实现更“细”的监管

参保人员住院治疗，需刷卡办理医保入院登记或出院结算后系统才能进行统计分析，但因单位欠费、卡遗失、代扣代缴不及时等原因造成医疗机构不能及时刷卡上传相关数据，导致了医保实时在线监控数据不同步，还需进一步完善与医院HIS系统的数据共享，实现更“细”的监管。

（三）应突出“精准”管控

在稽核中时常发现一些药品或检查、治疗项目、特殊医用材料存在不合理使用、过度使用等违规情形，但无法及时统计和获取这些明细项目在医疗机构的总体使用情况，只能通过检查进行个别的处罚，缺乏对具体项目有针对性的管控。

四、持续创新开展医疗保险精细化管理的思考

（一）提高信息集成化管理水平

可提高与医疗机构HIS系统的信息交换水平，实现与医院数据同步。以医疗机构实名制就医为基础，实现住院信息的共享，对参保人员的住院状态、刷卡情况、诊断、费用明细，甚至病历、医嘱、检查报告等实现查询统计，不受是否刷卡等条件限制。同时还应实现医院管理系统和医保系统的共享，不论患者是否是参保人员，医院的数据都应进行上传，可更精确地分析医院整体水平，有利于各项指标的下达。

（二）实现大数据共享

在加强实时监控的基础上，逐步实现医保信息系统智能辅助审核、医保实时在线监控、基础信息库的资源整合和共享，建立“大数据综合管理平台”。同时对“大数据综合管理平台”中成熟稳定客观的标准进行固化，不断提升医疗保险管理的精细化、智能化水平。

（三）逐步实现对细化指标项目的精准监控

通过医保信息系统的大数据分析与审核、巡查、稽核工作的有效结合，根据发现的问题，将监控指标的统计和分析细化到具体的药品、诊疗项目、特殊医用材料，对其使用数量、频次、占比等及时进行统计分析，重点项目进行精准监控，并对定点医疗机构相关违规行为的整改情况实施有效管控

作者:李建 单位:金堂县医疗保险管理局