医疗保险支付方式改革进展评述

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摘要:医疗保险支付方式改革是规范医疗服务提供方行为、控制成本、提高效率的重要手段，也是进一步推广深化医药卫生体制改革的重要举措。2009年新医改以来，中央和地方政府愈加重视医保支付方式改革的作用，各地医保部门也积极开展改革试点。文章通过梳理针对我国各地按人头付费、按病种付费以及总额预付试点改革的国内外相关研究，对试点经验以及成效进行评述，并提出相应的政策建议。

关键词:医疗保险；支付方式；支付方式改革；述评

1支付方式改革的背景和方式

在国际上广为应用的几大类医疗保险支付方式包括：按项目付费（fee-for-service）、总额预付（globalpayment）、按病种付费（bundlepayment）、按人头付费（capitation）和按业绩付费（pay-for-performance）。目前，在我国医疗保险支付体系中，按项目付费依旧是主流形式。2011年全国医疗保险付费方式调查的数据显示，以城市职保为例，对住院服务、门诊大病和门诊统筹采用按项目付费进行医保支付的统筹地区所占比例分别为77.1%、67.3%和53.9%[2]。按项目付费的支付方式最为简便，但也被公认为是引发我国医疗费用支出上涨、效率低下的原因之一。从1980年至今，我国医疗费用支出一直保持着较高的增长率，这期间卫生总费用的平均增长率高达14.75%[3]。在这一支付架构下，医院存在内在激励通过多开高价检查和药品、延长住院时间等方式谋取更多收入，这一自觉行为选择导致了过度医疗、资源浪费和患者满意度降低等种种问题[4]。国外也有研究表明，按项目付费这一支付方式对医生所产生的错误激励是造成美国医疗费用飞速增长的重要因素之一[5]。相比之下其他几类支付方式各有特点。按人头付费的优点在于可以有效控制医疗费用，而缺点在于如果医疗市场缺乏竞争，则医生的服务积极性不足进而可能减少服务并影响服务质量。按病种付费的主要优点在于能够合理控制成本，从而缓解过度医疗，而其缺点是执行复杂，需要丰富的数据支持，而且可能引发医疗机构虚报病种（upcoding）。总额预付的执行成本低，还能有效控制医疗成本，而其缺点在于难以保证医疗质量，并可能导致医疗机构拒收病人。按业绩付费这一方式通常与其他的支付方式共同执行，目的是在控制费用的同时保证医疗服务的质量，但其缺陷在于业绩的指标难于制定，而且可能诱发医生漠视业绩考核目标以外的医疗服务指标。因此，在实践中需要结合医疗服务的特点有针对性地使用合理的支付方式，并辅以其他方面的改革和监督措施。

2我国医疗保险支付改革实践与研究

我国的支付方式试点通常以县或者市为单位，各地尝试了包括按人头付费、按病种付费、总额预付等在内的一系列方法。我们选取采用严谨定量分析的国内外研究，并按照不同支付方式分类详述。

2.1按人头付费

在实践中，根据风险分担方式和人头费的计算基础的不同，按人头付费具体可以采取3类不同的方式。第一种方法是单纯地按照人头付费，在这一方式下支出风险完全由医院承担。第二种方法是将按人头付费与总额预付相结合，并辅以风险走廊（riskcorridor）。换言之政府按照人头费的方式计算出总额预付的额度，而当支付期间结束的时候，一旦实际费用超过了风险走廊的浮动范围，政府和医疗服务提供方以约定比例和方式分享额外收益或分担损失。第三种方式与第二种方式基本类似，但在计算总额预付额度的时候采用更加合理的方式估算每位参保人的人头费，即依据参保人的年龄、性别、既存疾病等信息对人头费进行风险调整，以估计出更加符合实际的总额预付额度，在风险共担的基础上减小医疗服务提供方发生亏损的可能。不同地区在试点中依据自己的管理能力，采用了不同方式。2.1.1宁夏试点。从2009年开始，牛津大学的Yip教授等人在宁夏两个县对新型农村合作医疗（以下简称新农合）项目的支付方式进行了改革试点，由于改革取得一定成效，这一试点随后推广到整个宁夏地区。在改革前随着新农合的推广，2008—2011年医疗费用急剧上升，居民医疗服务利用率持续增长，次均医疗费用年度增幅超过10%[6]。究其原因，基层卫生室滥开药品，尤其是滥用抗生素的现象不可忽视。由于基层乡镇卫生所缺乏大型检查设备和住院条件，因此药品成为提高收入的主要途径[7]。在这一针对乡镇卫生所和村卫生室的试点中，试验将基本门诊医疗服务打包按人头付费，并辅以按业绩付费。根据人头费费率和每个卫生所辖区内的参合人数计算预期费用，并在年初时向卫生所（室）预付费用的70%，剩余的支付金额取决于年中和年底业绩考核的情况。主要业绩考核指标包括抗生素使用率和患者满意度。为了防止医生在改革后减少医疗服务的提供，在医疗单位的合同中规定了服务数量的下限，如果医疗单位整年未能满足该下限规定，则需要部分退还预付的医疗费用。相关研究发现这一改革使得抗生素的使用率显著降低了15%，并对降低门诊单次收费有一定作用，村级卫生室的次均门诊费用降低了6%。但研究并未发现这一改革显著降低了乡镇卫生所的次均门诊费用或药品支出[8]，也并未发现支付改革影响了村卫生室的就诊率[9]。2.1.2常德试点。出于控制成本的考虑，湖南省常德市自2007年建立城居保之初就对住院费用采取了按人头付费的模式。社保机构逐月按照人头费费率向医院支付费用。与此同时，常德还实施了两项配套改革。一是建立了专门的基金对发生了亏损的小型医院进行事后补贴。二是允许参保人选择网络内的任一医院作为就诊医院，并允许参保人每年更换这一选择。在制度激励下，医院更有动力提高服务质量，展开竞争。研究发现人头费改革后参保人员的住院自付费用下降了19.7%，住院天数也减少了17.7%。但这一研究并未发现试点后的住院总费用有所下降[10]。2.1.3贵州试点。贵州风散镇针对乡村医生的薪酬构成进行了支付试点，其中，乡村医生的基本工资以人头费为基础，与所服务的当地人口数量挂钩，此外依据业绩给医生发放奖金。业绩考核指标包括服务质量（如药品、输液使用的合理性）、成本控制、患者满意度等。学者从2003年开始对这一项目的成效进行了为期5年的追踪调查，研究发现改革后过度医疗和药品滥用的程度有所降低，村卫生室的医疗花费有所下降。但改革后医生更倾向于将患者转诊到镇卫生所或中心医院，由此导致了在上级医院更高的花费。因此综合来看，总的医疗花费并未下降[11]。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言，按人头付费的改革并未显著降低总医疗费用，这与改革的初衷有所出入。两方面的因素可以在一定程度上解释这一发现。首先，医院和医生需要时间理解政策并相应调整自己的行为，因此改革的成效可能需要在更长的时期内才能显现。其次，各地改革很多是针对单一项目的（如新农合或者城居保），因此医院只有跟特定项目参保人员相关的服务才会受到支付方式改革的影响。如果实施综合性的全面改革，则评估效果可能会更加显著。

2.2按病种付费

按病种付费实施相对复杂，试点起步也普遍较晚。因此针对改革成效较为严谨的实证分析仍相对罕见。我们选取了北京、上海和镇江的试点。通过对现有国内外研究的梳理，我们发现总体而言在按病种付费的试点地区，支付方式并未能显著降低医疗费用，但对于控制费用增长速度起到一定作用，深入的分析还发现医院有可能通过提高非参保人医药费用的方式对参保人员定额支付所造成的亏损进行补贴。2.2.1北京试点。从2011年10月开始，北京的6家三级医院针对城职保项目进行综合性支付方式改革试点，并在住院服务中率先使用了按疾病诊断相关分组付费（DRGs），这是我国首次进行的DRG试点项目。试点选取了108个病种分组；针对每个分组，根据2011年1月至9月北京所有医院城职保项目中该病种分组的次均住院费用和DRG权重相乘得到该分组的定额费用，并允许医院每年将此费用上调5%。所有试点医院的分组付费标准一致，并不因医院特征、患者构成有所区别。超出分组定额费用以上的医疗费用由医院承担，如有结余可归医院支配，因此医院存在较强动机降低不必要的费用开支。学者选取了2010年1月至2012年9月北京14家医院的出院结算数据对试点成效进行实证分析。其中，6家试点医院为试验组，并将规模、特征与之匹配的8所仍采用按项目付费的医院作为对照组进行比较，通过双重差分模型回归发现试点医院的次均住院费用下降了6.2%，参保人次均自付医疗费用也减少了10.5%。与此同时，衡量医疗质量的患者再次入院率并未上升。这显示了试点有效地控制了医疗费用的增长[12]。2.2.2上海试点。为了控制医疗费用的快速上涨，上海市在2004—2005年针对城职保项目的住院费用进行了按病种付费试点。在试点中选取了15个病种，将同级医院该病种的平均花费作为支付标准上限。超过结算标准的部分由医院负担85%。有研究者获得了某三家医院的结算数据，并使用双重和三重差分回归方法对改革成效进行检验，结果发现该医院罹患试点病种病患的住院天数得到显著缩短，但住院费用却并未发生明显变化。特别地，与改革初衷相悖的是，罹患这些病种的城职保参保人员的住院费用并未明显降低，反而可能导致医院相应提高了罹患这些病种的非参保人的住院费用，以弥补医保亏损[13]。2.2.3镇江试点。江苏省镇江市从2001年开始对82类疾病实行按病种付费试点，在病种付费范围内按给付标准支付，实行超支不补，结余归院。这一改革减少了此前总额预付所带来的三级医院推诿重病病人的现象。研究发现改革在控制费用增长方面取得一定成效，2001—2003年按病种结算的超支比例分别为5.45%、12.23%和8.73%。其中，小医院和专科医院的费用控制比较完善，而大医院由于药品档次高、检查、手术费用高等原因超支比较普遍。但总体而言，该市两家三级医院的次均住院费用显著低于江苏省平均水平，医保费用的年增长率在2001—2003年间分别为8.79%、8.89%和11.17%，属于相对较低的水平[14]。

2.3总额预付

总额预付试点的相关研究发现改革有效地降低了医疗费用、患者自付费用、高价药品和检查使用的增长率，但可能造成推诿病人的后果，需要通过配套改革措施加以纠正。一些发达国家采用风险调整方式对支付金额进行调整，以减少推诿病人的现象。但这一方法实施过程更为复杂，目前在我国仍未有相关实践[15]。为了控制医疗费用的快速增长，1997年海口的6家医院进行了支付方式改革（海口试点），从原本的按项目付费改成了月度总额预付形式。医保基金对每家医院分别计算上一年度对应月份所支付的费用，以此为依据在当月预付90%，并承诺如果医院通过年终业绩考核则补发剩余10%的费用。为防止医院减少接诊量，医保局还规定当年的接诊量以及总医疗费用均不得低于上一年的90%，否则节余金额医院不得截留。如果医疗费用超过了总额预算，医院需分担部分损失。研究者使用双重差分模型和两部分模型分析比较这组医院与其他医院的费用指标，发现试点医院的高价药品支出依旧比改革前有所增长，但其增长的速度显著低于非试点医院，高价检查的使用率以及花费的增长速度也都显著低于非试点医院[16]。针对住院医疗费用的研究也得到了类似发现，即试点医院的总住院费用、医保基金支出和患者次均自付住院费用的增长率均显著低于非试点医院，证实了支付改革控制医疗费用的作用[17]。

3讨论

3.1支付改革试点经验

首先，针对国外支付方式改革的研究发现，从按项目付费完全转换为预付制虽然可以控制费用，但可能会带来一系列其他问题，比如医疗服务质量下滑、拒收推诿重病患者等[18]，在针对我国改革的研究中也发现了类似结论。一些研究发现试点后医院接诊量或医疗费用的急剧下降，出现医疗机构拒收病人、推诿重病患者，或提高转诊到上级医院的比例，这些做法损害了参保人员的正当利益。其次，在预付制改革中结合按业绩付费有利于纠正以上问题，但改革中需要谨慎选择合理、可行的业绩度量指标。例如，通过业绩指标可以有效控制某类药品的滥用问题，但同时可能导致另一类替代性药品，或者自费药品开具数量的上升，反而加重患者的医疗负担。第三，为了促进改革顺利推行，需要充分考虑改革的相应配套措施。例如，通过分段划分超额分担比例、建立事后分担基金、风险走廊和再保险机制对超出预付制限额的支出风险进行合理划分和转移。

3.2改革路径选择的政策建议

通过对各地丰富的试点经验进行总结，我们发现不同支付方式适用于不同类型的医疗服务，并各有其特点与局限性，这也是《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中提出完善复合型付费方式的依据。在下一步的改革实践中应有针对性地推出配套措施，扬长避短，实施多种付费方式结合的综合改革。此外，试点经验还说明在条件成熟的时候，有必要在多个医保项目中全面推行综合支付方式改革。目前针对单一医保项目的改革对供方的激励作用可能不足，还有可能促使医院通过提高其他项目参保人（或者未参保人员）的收费标准，以弥补改革项目中的亏损，造成医疗服务价格扭曲和不公。全面改革将充分发挥支付方式控费的成效，并杜绝医院对不同项目患者的歧视对待。总而言之，医疗卫生体制改革是一项综合性的改革，支付方式改革也不例外。预付制试点对控制医疗费用增长能够起到一定效果，但为了全面实现医疗卫生改革目标，需要重视适度监管，并辅助按业绩支付等其他支付方式，以兼顾供方医疗服务的质量把控.

作者:姚奕 陈仪 石菊