医疗保险市级统筹实践思考探析

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2011年，焦作市按照《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗市级统筹工作的意见》，在全市六县四区开展了城镇基本医疗和生育保险市级统筹工作。实施六年来，应该说市级统筹成效明显。实现了社会保险基金统筹层次高、抗风险能力强的初衷，发挥了社会保险基金共济能力和保障能力强的优势。同时也体现和暴露了管理方面的被动性以及权责体制的矛盾。

一、实施内容

1.统一政策制度。以《焦作市人民政府关于推进城镇基本医疗和生育保险市级统筹实施办法的通知》为基准，又配套出台了一系列的文件，包括医疗机构管理、费率确定、业务规程、财务管理、药品目录管理、重症慢性病的种类及管理、医疗待遇报销的管理等方面，基本涵盖了医疗保险管理的全过程。政策制度的统一消除了群众看病就医存在城乡差别的矛盾，符合以人为本及科学发展观的内在要求。2.统一业务规程。全市实行统一的基本医疗保险业务经办规程和管理制度，统一医疗费用结算方式，统一就医管理办法。统一定点医疗机构、定点零售药店的准入退出机制和考核管理办法，建立“两定”单位互认机制，实现标准化管理。制定了《焦作市基本医疗保险经办管理规程》，实行“基础管理、征缴清欠、待遇支付、财务核算、定点管理”五位一体管理方式，包含单位新参保项目规程、单位注销项目规程、单位退保项目规程、社保关系转入转出管理规程、个人医疗保险停保项目规程、市外转诊管理规程、重症慢性病鉴定和管理程序等35项。尤其是在加强内控制度方面，制定了《焦作市医疗中心内控制度管理规范》，对财务及管理待遇结算等重要岗位建立了相应的复核机制，在保证不出错的同时，有效防止了违反操作规程和占用基金等违纪现象的发生。3.统一信息系统。整合原有的医保信息资源，依托“金保工程”的实施，使用全市统一的应用软件，建立统一的信息管理系统，建立全市集中的数据库，实现数据集中管理、系统互通、资源共享。在市级统筹之前，焦作市有半数以上县市的办公还处于手工作业状态，并且人工非常少，一个人要做几项工作。例如：一些财务管理人员既当会计又当出纳，一些岗位既负责基础数据的录入又要经手待遇的结算，暴露出了许多问题。为解决这一问题，焦作市从2013年起就同东软公司合作，开发应用软件程序，使用了目前全国较为先进的“核二”程序升级版，确保了程序上强有力的支持。目前，为了更好地满足市级统筹工作需要，所辖六县四区统一软件上线工作已全面完成。届时，焦作市的市级医疗统筹工作质量会得到大幅度的提升，全市范围内的所有定点医疗机构、参保职工看病就医都将能实现适时报销结算，为今后实现全省、全国一卡通奠定基础。4.统一基金管理。实行风险调剂金管理，市级风险调剂金从市本级及县（市）区基金中分别提取，提取比例暂定为当年实际征收保险费的10%。市级风险调剂金在市本级及各县（市）区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口时调剂使用。调剂最高额度原则上不超过市直及各县（市）区各自上缴调剂金累计结余的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政予以补贴。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列账、单独核算。建立城镇基本医疗保险工作目标责任制。各县（市）区政府要增强社会保险责任，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务，凡未完成扩面征缴任务且基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂，由当地政府负责解决。对征收超额完成目标总任务的，各级政府按超征收数额的5%给予经办机构经费补助，补助经费由经办机构按照用款项目列入每年部门预算安排。

二、实施成效

1.各地工作均衡发展。通过市级统筹的推动，医疗保险各项规章制度由市级建立健全，改变了原县、区政策分散、标准差异大的状况，缓解了县、区发展不平衡的矛盾。例如，原县、区结余基金较少，不能及时有效地享受报销待遇，市级统筹后，这一矛盾得以解决，并且全市范围内的住院病人也不再以县、区之间政策、标准、基数差异而形成差距。2.窗口形象得到进一步提升。统一的标牌标识，宽敞明亮、干净整洁的办公环境，给人以耳目一新的舒适感。看到这种变化，有的参保职工不禁说：“外在的统一美观展示了市、县两级内在的和谐一致。”全市经办系统贯彻“简明、规范、便捷、周到”的医保精神，更是给办事群众一种文明之师的感受，提高了医保在参保人员心目中的信任感。3.核心工作目标进展高效。定期召开数据分析会，责任意识进一步增强，工作主动性大大提高。在参保扩面和基金征收方面，2011年以来全市扩面任务和基金征缴双双超额完成。4.医疗保障程度和各方满意度得到提高。一是实行了统一的大病商业医疗保险额度上不封顶制度，使2.4万名参保病人受益。二是参保群众在统筹区内就医购药更加方便，医疗费用结算更加快捷，享受到的医疗服务更加高端和全面。焦作区域范围内的异地就医问题得到有效解决，极大地方便了参保职工。三是市级统筹后加强了基金的共济能力，间接提高了参保人员待遇和保障水平。四是方便群众就近办理补卡、换卡和挂失事务，减轻了他们的舟车劳顿。五是医疗机构应收账款回款加速，还减少了核对和追讨未达账项的时间和麻烦。

三、存在问题

1.地方权责意识减弱。一方面，由于基金上缴市与各县之间利益格局发生变化，地区基金结余优势丧失，基金缺口兜底责任上交，导致地方有从“主动作为”向“被动管理”转变的趋势，缺乏管理动力，甚至个别县出现放松管理、基金支出增大的现象。另一方面，实施“四统一”后，基层管理不规范，操作随意行为受到约束，一时难以适应，部分地方矛盾上交，上下共管的一盘棋思维有待进一步形成。2.缺乏有效的激励约束机制。虽然市级统筹实施办法中规定，“未完成任务列成基金缺口由同级财政弥补”，事实上，各级的基金征收任务一般都能完成，而在完成任务之后，不再有继续扩面征收的动力，这与国家社保法规中尽快实现全员参保的规定相背离。

四、认识思考

焦作市医保市级统筹强化管理的实践证明，建立和完善基本医疗保险市级统筹制度，不仅可以实现资金的充分利用，解决医疗保险财务能力的区域差异问题，而且，市级统筹工作有利于树立政府的良好形象，有利于提高医保事务的管理水平，在完善社会医疗保障体系建设中有着重要作用和深远意义。1.明确各级政府责任。明确各级政府的责任是提升市级统筹管理水平及统合能力的前提条件。在市级统筹体制下，市一级政府按照国家统一的制度规定，制定本市的医疗保险政策、标准和管理流程，管理全市医疗保险基金。而县级政府无权制定政策，其责任就是执行全市统一的医疗保险制度，做好扩大医疗保险覆盖范围、基金征缴清欠等项工作，保证工作的正常开展。2.加大基金业务监管力度。现实情况说明，市级统筹后县一级的责任意识有所弱化。即使是在实行预算管理、统一调剂模式的情况下，市、县一级可能会感觉自己的责任和压力小了，会或多或少地影响到市、县一级的积极性和创造性。加大省级统筹后的养老保险工作监管力度更加重要。省级应通过建立养老保险工作考核、通报、奖惩机制，调动各级基金征缴、清欠以及扩大保险覆盖范围等项工作的积极性，实现应收尽收、应保尽保的目的。3.实施市级统筹应把准时机。从焦作市经验来看，操之过急，会因基础不牢以及基金出现潜在风险造成工作上的阻力；如果操之过晚，则会因个别县、区基金缺口过大引起县、区的意见。市级统筹后，改变了原有模式下的平衡和自我管理的格局，需要在今后的工作中既实行集中管理，又保持基层工作的积极性；既要划清各自的职责边界，又要树立全市一盘棋的思想；既要体现公平又要维护效率。从焦作市的实践来看，有利有弊，利远大于弊。基金统一管理，实现全市互济，促进制度公平，是化解冲突、实现系统平衡的有效方式

作者:郑小林 马海姣 单位:焦作市社会医疗保险中心