职工基本医疗保险政策实操常见问题

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摘要：《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》2014年7月1日开始实施，许多企业的HR和员工对自己应享受的医保待遇并不了解，导致产生一些不必要的误会。笔者主要根据广西北部湾经济区职工医疗保险政策，针对企业HR容易遇到以及容易忽略的问题进行分析和解答。

关键词：城镇职工；基本医疗保险；医保待遇

随着城镇职工基本医疗保险改革的不断深化，很多原有的制度不再适应发展的需要，2014年7月1日开始实施的《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》)，扩大了适用范围，覆盖到南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位，打破了原有的一地一政策的局面。笔者分别从缴费基数、缴费率、享受基医疗待遇的条件以及基本医疗保险待遇四个方面阐述需要注意的问题，以期对广西北部湾经济区各单位的HR以及职工有所帮助。

一、有关缴费基数方面需要注意的问题

《暂行办法》规定：第一，用人单位以本单位上年度职工工资总额为缴费基数，职工以个人上年度工资收入为缴费基数，新成立的单位或个人，无法确工资收入的，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，新参保的职工以本人当月工资收入作为缴费基数，如果职工个人工资收入高于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资300%的，按300%计算；职工个人收入低于上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%，按60%计算；第二，灵活就业人员以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资60%作为缴费基数；第三，失业人员领取失业保险金期间，以上年度广西城镇单位在岗职工平均工资作为缴费基数，医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不用缴纳。对于单位及职工个人医疗保险的缴费基数，由于《暂行办法》规定了最低的基数，许多企业为了节约成本，不管职工工资多少，一律按最低基数给职工缴纳医疗保险，却不知这样做违反了国家的规定，给国家统筹基金造成了损失，职工划入个人账户部分也会减少，给职工也造成了损失。另外，很容易忽略领取失业保险金期间的失业人员的医疗保险。由于失业人员的医疗保险费从失业保险基金中支付，单位和职工个人不需要缴费，加上职工已经离职，单位对失业职工关注相对少，单位HR及失业职工本人都不了解医疗保险政策的情况下，失业职工如果在领取失业保险金期间因为生病住院治疗，很容易会误以为不能享受基本医疗保险，这就给失业职工造成了不必要的损失。

二、有关缴费率方面的相关规定

通常单位及其职工参加的是“统账结合”的基本医疗保险，单位缴费率为8%，职工个人缴费率2%，社保经办机构为员工建立个人账户。参加“统账结合”的基本医疗保险，职工可以凭手里的社会保障卡到定点的药店购买药品，也可以到定点医院门诊看病，员工住院可以享受住院报销，还可以享受门诊特殊慢性病待遇、门诊特殊检查以及门诊特殊治疗。部分有困难企业，选择参加单建统筹基金或者住院医疗保险，降低缴费率。参加单建统筹基金，单位缴费率为5.6%。不建立个人账户，不能享受门诊看病及药店买药，只能享受门诊特殊慢性病、门诊特殊检查、门诊特殊治疗和住院治疗待遇。选择参加住院医疗保险，用人单位缴费率为5%，职工本人不缴费，也不建立个人账户，只享受住院医疗报销待遇。根据桂人社发[2015]81号文，从2015年12月14日起，不再设“单建统筹基金”和“住院医疗保险”的参保缴费档次，新参保的单位和个人，一律参加“统账结合”的基本医疗保险。

三、享受基本医疗保险待遇的条件

很多企业HR都认为，单位一旦给职工参保，职工就可以立刻享受医疗保险。其实，享受医疗保险是有一定的条件的：企业和个人当月按时足额缴纳医疗保险费后，可以当月起享受基本医疗保险待遇，一些单位因为欠缴基本医疗保险费，被停止享受基本医疗保险，如果足额补缴完所欠基本医疗保险费以及滞纳金之后，从补缴完当月起可以享受基本医疗保险待遇。在这里，需要强调的是，如果单位实在无法按时支付基本医疗保险费用，需要到社保经办机构，按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议。只有签订了延期缴纳基本医疗保险费协议，本单位职工在延期缴纳期间发生的医疗费用，在足额补缴完所欠基本医疗保险费之后，统筹基金支付部分才会按规定予以支付。如果参保单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议，欠费期间所发生的医疗保险费统筹基金不予支付。很多单位的HR并不知道需要签订这样一个延期缴纳协议，单位发生欠费后，没有及时去社保经办机构办理，最终导致员工无法享受基本医疗保险待遇。对于灵活就业人员参保的，初次足额缴纳基本医疗保险费之月起，第三个月才可以开始享受基本医疗保险待遇。也就是说，初次参保人员，会有2个月的等待期。灵活就业人员经常因为忘记，或者说要续保的时候正好资金有困难，没有及时续保，这样就造成了中断缴费。《暂行办法》规定，参保后连续中断缴费超过3个月再续保，从足额补缴医疗保险费之月起，第三个月才开始享受基本医疗保险待遇，这样又有2个月的等待期。所以，不要随意中断缴费，以免造成不必要的损失。达到法定退休年龄的人员，累计缴纳基本医疗保险费满25周年，退休后可按规定享受退休基本医疗保险待遇，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。符合条件享受基本医疗保险待遇的退休人员，享受的医疗保险待遇与用人单位脱钩，也就是说职工退休后，他们的医疗保险待遇不再受到单位经营好坏的影响。如果达到退休年龄，满足退休条件时，累计缴费不满25周年的，在办理退休手续时，按规定一次性缴纳不足的年份后，按规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

四、基本医疗保险待遇

一般都知道，缴纳了医疗保险费之后，可以拿社保卡看门诊、买药、住院还可以报销。其实，基本医疗保险除了享受门诊医疗待遇、住院医疗待遇以外，还可以享受门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇。大部分人员对门诊医疗待遇和住院医疗待遇有所了解，所以，在这里笔者主要讲容易被忽略的门诊特殊慢性病医疗待遇、门诊特殊检查、特殊治疗待遇这两种待遇。1.门诊特殊慢性病医疗待遇。门诊特殊慢性病包括冠心病、高血压（高危组）、糖尿病、甲亢、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、精神病（限分裂症、偏执型精神障碍）、类风湿性关节炎、脑血管疾病后遗症期、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核病活动期、再生障碍性贫血、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全、各种恶性肿瘤以及器官移植后抗排斥免疫调节治疗等21种疾病。以上这些特殊疾病，需要长期服药治疗控制，不需要住院治疗。根据《暂行办法》规定，患有以上这些病种的参保人员，需要持相关的材料向就诊的定点医疗机构医保办（科）提出申报，经过专家评审、认定后，可以享受门诊特殊慢性病待遇。在选定的定点医疗机构发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的费用，在职人员统筹基金支付70%，退休人员统筹基金支付75%，每个病种统筹基金起付标准是每人100元/月，每个病种每年最高可以享受5500元的待遇。如果一个患有以上21种疾病范围的退休职工每月医药费用是800元，那么统筹基金可以支付的金额是800*75%-100=500元，本人只要支付300元就可以，这样就减轻了不少的负担。但就是这么一个对员工非常有利的政策，却往往容易被HR忽略，没有帮患有以上疾病的职工办理或告知这类职工可以办理特殊慢性病卡，从而让这类职工错失了享受门诊特殊慢性病医疗的待遇。所以，单位的HR一定要知晓，有哪些特殊慢性病是可以享受待遇，并且要关心职工，及时了解职工的病情，指导职工正确就医，让职工得到及时的治疗以及待遇的享受。2.门诊特殊检查、特殊治疗。一些特殊的门诊检查项目费用非常高，《暂行办法》规定，单价在200元以上的乙、丙类医疗服务项目，可以享受门诊特殊检查、特殊治疗待遇。参保人员门诊需要做特殊检查、特殊治疗的，单项价格在200元以上800元以下的项目，只要到定点有的医保科或者医保办审批；单项价格在800元以上的的检查或者治疗项目，报定点医院的医保办或者医保科审核，社会保险经办机构审批后，统筹基金按规定比例进行支付。符合统筹基金支付的，在职人员统筹人员支付70%，退休人员统筹基金支付75%。如果一位退休患者需要做一个价格为800元的检查，经过审批后，统筹基金支付800*0.75=600元，患者本人只要支付200元。3.异地就医问题。上述提到，《暂行办法》适应范围覆盖南宁市、钦州市、北海市、防城港市、玉林市、崇左市以及中区直驻邕单位。以上这些城市，虽然政策相同，但社保卡并不通用，这些城市之间同样存在一个异地就医的问题。所谓异地就医就是指到统筹地之外的地区就医。如一位职工在南宁市社会保险事业局参保，那么对他来说，南宁市就是本地，他如果在南宁市定点医疗机构就医，结算时出示社保卡，就可以直接结算医疗费，但如果他出差或者探亲到了防城港，因病住院就医，那就属于异地就医。对于异地就医，只有办理了异地就医审核备案的参保人员才可以按规定比例报销医疗费用，需要办理异地就医备案审核的人员通常有以下几类：第一，异地安置退休人员（指离开参保统筹地去长期跨省或者在北部湾经济区外异地居住，并且根据户籍管理规定已取得居住地户籍的参保人员）；第二，在北部湾经济区外一点工资或者居住3个月以上的人员；第三，因公出差、学习、探亲、休假等原因需在统筹地区外异地居住超过3个月的。这些人员外出之前，必须先到参保地社会保险经办机构办理异地就医审核备案。办理完毕异地就医备案手续之后，在居住地定点医疗机构就医的，方可按规定的比例结算医疗费用。社会保险是我国的重大民生工程之一，是建设小康社会，构建社会主义和谐社会的重要内容，也是全社会关注的热点问题。作为企业的HR，应该及时理解和掌握各类社保政策，做好员工的答疑解惑专家，更好地为企业和职工服务。

参考文献：

[1]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《广西北部湾经济区职工基本医疗保险暂行办法》[Z].2014.

[2]广西壮族自治区人力资源和社会保障厅.《关于实施广西北部湾经济区医疗生育保险政策同城化有关问题的通知》[Z].2014.

作者:黄庆兰 单位:广西南宁人才智力交流开发 中心