城乡居民医疗保险一体化的公平性问题

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[摘要]民生问题一直是国家和政府关注的重要社会问题。社会保障制度则是关乎人民福祉的关键制度之一。近年来，社会保障制度一直在不断地发展和完善中，医疗保障制度作为其中的一个重要组成部分，也在不断改革中。山西省社会保障制度一直紧跟全国改革的步伐，2016年，城乡居民基本医疗保险一体化也逐渐进入正轨。城乡之间一直存在差距，医疗卫生方面也不例外。城乡居民一体化过程中不得不考虑城乡居民的差异问题，如何让人民愿意接受和支持制度的改革，这就需要考虑制度改革过程中居民的公平感获得问题。从起点公平、过程公平和结果公平三个方面就山西省城乡居民基本医疗保险一体化过程中的现状进行研究，找出存在问题并提出优化对策，以期对山西省医疗保障制度的改革有所裨益。

[关键词]城乡；基本医疗保险；一体化；公平性

1公平性概念

公平和效率是经济发展过程中需要兼顾好的两大方面，效率主要衡量的是数量方面，而公平更多地涉及到质量的层次。经济的可持续发展既要讲求效率，同时也不能缺失公平。随着经济和教育的发展，人民当家作主的意识不断地提高，对于自身的利益维护相较于以前也有很大改变，更多地强调付出与收获之间的比较，即自己是否被公平地对待。公平感是一种主观感受，是个体对于自己和参照对象的投入和产出进行的比较，主要包括三个方面：起点公平、过程公平和结果公平。任何一方面存在偏斜都会导致个体一种公平感的缺失。因此，任何一项经济制度的改革，都要充分考虑到公平，才能使改革的步伐走得更稳，走得更长远。

2公平性问题的重要研究意义

一直以来，我国的基本医疗保险制度，主要分为城镇居民基本医疗保险制度、城镇职工基本医疗保险制度、新型农村合作医疗保险制度三种。为了进一步整合医疗保险制度，2016年1月，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，对城乡居民基本医疗保险制度整合工作提出具体要求。山西省城乡居民基本医疗保险一体化是医疗保障体系整合的必要路径，整合的过程既要考虑效率，又不能失去公平，才能让制度更好更快地覆盖到所有城乡。目前，山西省正在进行经济转型，改变一直以来“靠能源吃饭”的发展模式，各项制度的发展也要考虑到这一转变。医疗保障涉及到城乡居民的健康问题，不容忽视，考虑到城乡居民在经济发展、教育水平、医疗卫生等方面存在很大的区别，城乡居民医疗保险一体化要以地区实际情况为主，尤其要重视城乡居民之间的公平感受。

3山西省城乡居民医疗保障现状

3.1制度的覆盖范围

从制度覆盖率来说，新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的参合人数逐年增加。从2003年新农合在全国大范围推广开来，新农合覆盖率迅速增加，直到2011年，制度参合率增长速度逐渐放缓，这是因为参合率越接近100%，增长的空间越小。2014年，山西新型农村合作医疗制度的参合率达到98.94%，从总体上看，新型农村合作医疗制度基本已经覆盖了所有的农村居民。全省城镇居民的基本医疗保险制度的覆盖率也在不断增长，2016年，平均覆盖率已经达到93.9%。从筹资主体来讲，新农合的筹资主体和城镇居民基本医疗保险的筹资主体基本类似。既包括起主导作用的政府、集体经济还包括参保居民。

3.2制度的筹资水平

从个人筹资来看，新型农村合作医疗保险制度和城镇居民基本医疗保险制度的个人筹资标准稳中有增，但增长幅度小于财政补助的增长幅度。城镇居民的个人筹资尤其稳定，2012到2015年保持在180元，新农合个人筹资从2003年的31元增加到2016年的120元，增加了4倍多。筹资总额来看，从2003年开始，新型农村合作医疗制度的年筹资总额从2008年的19.38亿增长到2013年的76亿元。城镇居民基本医疗保险的个人筹资总额比新农合筹资总额基本保持在高100元左右。年人均筹资和筹资总额的增长幅度很相近，年筹资总额的增长幅度稍微大一些，原因是随着参合人数的不断增加，参合人数的增长与年人均筹资的增长共同促成了筹资总额的增长。从2012年开始，年人均筹资和筹资总额的增长率基本相同，主要是因为参合人数十分接近，两年基本没有什么变化。

3.3制度的保障水平

农村居民年人均医疗支出在总支出占比要略高于城镇居民年人均医疗支出占比，但是农村居民医疗支出的绝对金额要小于城镇居民。倘若在相同的个人筹资水平下，农村居民在医疗保障方面所得到的真正实惠还是要高于城镇居民。例如，人均筹资540元的水平下，按照2014年城镇居民和农村居民的医疗保险支出而言，城镇居民可以抵消的医疗支出占比是0.44，农村居民可以抵消的医疗支出占比是0.70。

4山西省城乡居民基本医疗保险制度一体化存在的问题

4.1起点的公平性问题

筹资是保障制度良好运行的物质基础，也是制度能发挥作用的第一环节。新农合和城镇居民医疗保险制度在整合的过程中，筹资水平的适度、筹资主体的充分参与都会影响到制度的顺利衔接。因此，从筹资水平是否适度、筹资主体是否明确，我们可以探索出城乡居民基本医疗保险制度一体化的起点是否公平。人均筹资水平的不断上升，新型农村合作医疗制度的责任分担发生了很大的变化，且有加大的趋势。主要表现在以下几个方面：中央财政资助力度大，省级财政和市县级财政筹资比例因地而异，个人缴费增长速度缓慢等。2016年11月8日，《山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》出台，规定城乡居民医疗保险人均不低于150元。城乡居民可支配收入与消费支出之间有很大差距。城镇居民支配收入与消费支出之间呈现距离不断扩大的趋势，而农村居民人均可支配收入与消费支出之间的差距变化比较小。城乡居民人均收入比2005年、2010年、2015年分别是3.08、3.30、2.73，虽然有减小的趋势，但是并不是很明显。城乡居民基本医疗保险制度一体化后，虽然财政补助一样，但是对于农村居民而言，增加的部分相对较多。这是因为农村居民和城镇居民在经济收入和消费支出方面有很大的差距，尤其是农村居民的可支配收入增长速度和消费支出增长速度一致，在城镇居民和农村居民个人缴费标准一样的情况下，城镇居民基本没有增加多少负担，但是农村居民就不尽相同了，尤其是一些贫困地区，可能是个负担。

4.2过程的公平性问题

城乡居民医疗保险一体化过程中，存在的公平性问题主要体现在两个方面，一是城镇居民和农村居民在医疗保险转移报销政策、药品报销种类方面存在一些差异，这会造成在报销过程中的不公平；其次，农村居民新型农村合作医疗目前基本实现了县级统筹，但是离市级统筹还有很长的路要走，这也是城乡居民医疗保险一体化过程中面临的重要问题与考验。

4.3结果的公平性问题

城乡居民基本医疗保险住院医疗费用报销和城乡居民大病保险报销比例统一为75%，这在一定程度上体现了结果的公平性，但是考虑到城乡居民报销医院以及报销起付线，就会发现存在一定的不公平。城镇居民基本医疗保险的报销主要根据医院等级划分为一二三档，而新型农村合作医疗保险由于涉及到乡镇、县级、市级等多个层次的医院，因此新农合报销等级要比城镇居民更加复杂。另外，二者的报销起点也不尽相同，这一点会在一体化的过程中造成很大差异。

5山西省城乡居民基本医疗保险制度整合的优化路径

城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险在覆盖范围、制度筹资等的差距比较小，这对于城乡居民医疗保险一体化的推进非常有利。但是城乡居民在经济收入、医疗资源、医疗报销等方面存在一定的差距，要想实现城乡居民医疗保险制度的统一，需要在以下几个方面做出调整。

5.1保障起点公平

5.1.1加大贫困县区扶持力度，减轻农民负担。针对山西省比较特殊的经济状况，首先不能减少对贫困县的财政补助。因为贫困县的经济增长动力不足，尤其是贫困县的农村居民，可能既面临着缴费能力较低，又面临着巨大的医疗需求，医疗制度对于他们来说是避免因大病陷入生活困境的重要保障制度，因此制度对于他们的作用更大。医疗基金还要按一定比例提取出医疗救助资金，对于这些贫困地区的参合农民生大病后可以得到及时的救助，这体现了医疗制度的公平性，使他们得到平等的就医机会。此外，还要对贫困地区的卫生基础设施进行投资和建设，确保硬件设施便于居民就近解决医疗问题，节约医疗成本和时间成本。这样，多管齐下，才能从根本上解决贫困地区的筹资水平与其它地区之间较大差距的问题。5.1.2建立筹资联动增长机制，合理化筹资水平。城乡居民医疗保险一体化过程中筹资要与人均纯收入呈现动态性增长，并要有一个动态链接点，使得缴费水平在一个合理的区间，不会给居民造成很大的负担。从实际情况来看，这也是可以实现的，因此近年来山西省恩格尔系数不断下降，这就为医疗保健的支出提供了可能，居民可以把多出来的部分消费用在医疗保障上。此外，要采用“以支定收”的筹资原则对城乡居民医疗保险进行筹资，这样可以在预估居民医疗需求的情况下来测算筹资标准，当然也会有测算出的筹资水平比较高，这时以居民的筹资能力为准，在此基础上进行修正，最后找好一个比较合适的筹资标准，在一定程度上满足居民的医疗需求，实现筹资的根本目的，不能为了满足医疗需求而忽然提高筹资标准超出了居民可承受的范围5.1.3探索定比差额筹资模式，释放筹资需求。合适的筹资模式不仅能够体现制度的科学性，而且有利于实现制度公平性与效率性的统一。定比差额的筹资模式，一方面体现了不同经济状况的居民可以选择自己可接受的缴费标准，为自己较高的医疗需求进行保障，这体现了制度的效率性和福利性，在不损害其他人的前提下，增进了富裕居民的医疗福利，同时扩大了基金规模，有利于资金的积累和制度的发展；另一方面，贫困的居民也可以在自己能力范围之内进行医疗保障投资，不用因为太高的筹资标准而被“拒之门外”，产生逆淘汰现象。对于富裕的和贫困的居民来说，都是既公平又有效率的一种筹资模式。因为目前仍然是定额的筹资模式，这种模式伴随我们走过了十多年，这种模式在短期内并不能得到完全的改变，但是各地可以在经济水平允许的情况下进行模式的探索和后续转型。真正实现“因人而异”、“因地而异”而不是一刀切。虽然可能要经历一个比较长的发展阶段，但这种模式的发展将给城乡居民带来更大的益处，是值得尝试的。

5.2保障过程公平

医疗保险城乡一体化的过程中，必须要保证城乡居民在药品报销、转移报销政策方面有统一的规定，虽然目前不能完全实现，但这是一体化过程中必要实现的，否则制度一体化的公平性就流于形式。另外，农村居民和城镇居民医疗统筹的步伐也要加快，农村居民保险制度要先实现市级统筹，才能进一步与城镇居民医疗保险制度相衔接，实现全省统筹，最后才能与城镇职工基本医疗保险相统一。

5.3保障结果公平

农村医疗保险报销起点要和城镇居民一致，在城乡居民医疗保险一体化过程中，这是非常重要的一个方面，因为居民最直接的衡量就是医疗保险是否满足了自我医疗需求，尤其是农村居民到市级以上的医院去看病，只有跟城镇居民相同的待遇，才能充分实现居民的公平感。虽然农村居民报销的医院层次要更复杂一些，但是只要报销政策合理明确，就不会使居民的公平感被剥夺。

[参考文献]

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[4]王海漪，董海涛.山西省实施城乡居民基本医疗保险整合的对策研究[J].山西高等学校社会科学学报，2017（29）：62-64.

作者:葛艾红 单位:太原工业学院