城乡居民医疗保险整合的医疗机构影响

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摘要：在社会经济发展的推动下，我国的医保制度发生了很大的变化，主要从“三险分立”发展到城乡居民医疗保险制度整合。通过实施城乡居民医疗保险整合，城乡居民到医疗机构就诊的次数增加，而且城乡居民就诊后的报销比例提高，从而使得医疗参保人、医疗机构、医保经办机构三方都受益。但由于城乡居民医疗保险整合实施的时间比较短，又没有丰富的经验，因而在实施过程中也出现了一系列的问题，对医疗机构产生一定的影响。下面就城乡居民医疗保险整合对医疗机构的影响入手，并针对上述现象提出切实可行的解决对策。

关键词：医疗保险；城乡整合；医疗机构；影响

在社会经济发展过程中，城乡一体化建设的进程不断加快，同时随着互联网信息技术的推广应用，国家实施的“城乡分立”医疗保障体系在公平、高效、可持续的全民健康推动下将面临许多挑战，为了进一步促进我国各项医疗保障制度的系统化发展，我国在2012年11月党的十八大报告中再次强调了“统筹推进城乡社会保障体系建设，整合城乡居民基本养老保险和基本医疗保险制度”，自十八大报告以来，我国在实施城乡居民基本医疗保险整合方面有了新的突破，对各地医疗机构也产生非常大的影响。

一、城乡居民医保整合对医疗机构的具体影响

（一）城乡医保整合为医疗机构带来非常大的便利

在国家实施城乡居民基本医疗保险整合后，各个医疗机构的报销范围、比例、材料、流程等都有了系统规范的参考标准，而且报销参考范围公布于众，这对参保患者而言具有一定的公平性，对医疗机构而言，一方面国家政策的宣传和实施，主要源于城乡居民医疗保障整合后，每一个医疗机构都按照国家规定来实施，因而在多次使用的过程中也有利于对国家政策起到宣传作用；同时在实施报销期间，各个医疗机构的报销流程、报销材料、报销比例等都按照统一规定实施，并对报销资料实施存档，因而有利于推动国家政策的实施[1]。另一方面也有利于体现医保管理指标的统一性，在城乡居民医保整合后，无论是对部门管理还是对考核指标，都有了统一的医保管理方案，也为医疗机构的工作带来极大的方便。

（二）城乡医保的整合为医疗机构也带来新的挑战

在我国城乡医保整合发展过程中，由于城乡居民首次接触城乡居民医保整合的形式，因此为医疗机构带来新的宣传和培训任务，其中大到医疗报销的范围、报销流程，小到医疗本（证）的更换，都需要医疗机构重新实施宣传、培训。工作人员通过培训后，能在工作中帮助参保患者解答疑惑，或者为其作指导，进而避免出现报销误差或审核延误的情况。

（三）国家实施城乡医保整合后，限额压力增大

在城乡医保整合后，医疗机构的实际报销比之前提高了五个点，但在实际运行期间医保部门没有很好的处理该现象，使得医疗机构的限额分配无法满足实际需求。同时随着医疗保险覆盖面的不断扩大，以及参保患者人数越来越多，导致城镇参保人员的住院费用快速增长。上述的现象为医疗保险基金管理造成了较大的压力，也让医疗机构出现了一定的亏损现象。从整体而言，医疗机构的发展压力将越来越大[2]。

二、解决医保整合对医疗机构影响的具体对策

（一）要建立医保协助管理制度

为了全面推动城乡医保整合制度，需要医疗机构积极实施宣传措施，在医疗机构内外大力宣传。比如：在医疗机构内部可以借助宣传栏对城乡医保整合政策进行宣传，一部分患者及其家属可以自主了解。由于医院门诊大厅的人流量比较多，因此在医院门诊大厅悬挂医保患者的就诊流程图和医保卡的使用步骤，患者可以根据流程图的指示进一步了解[3]。由于在实施城乡居民医保整合期间工作管理内容比较多，因而需要协助外界的力量提高医保协助管理效率，使得医保办、各科室之间形成紧密的联系，对医保整合制度实施有效的管理。

（二）改造医疗机构信息系统

自城乡居民医保整合实施以来，在参保患者的审核结算环节滞留现象比较严重，一方面在短期内为审核结算工作人员增加了非常大的工作量，另一方面也增加了患者的等候时间，为此，可以根据医保的审核特点，将审核环节改为提前预约出院审核，即患者在出院前的24小时可以预约审核，主要通过医保将主要办理的费用上传到报销结算窗口，在患者出院时可直接到报销结算窗口进行结算，进而缩短了双方的时间，提高了医疗机构的办事效率[4]。

（三）医疗机构要积极争取有利政策

由于城乡医保整合制度是国家在城乡医疗保险方面的一次尝试，是一次摸索发展的过程中，因而也难免遇到各种各样的问题，需要医疗机构积极解决。在解决问题期间，需要医疗机构积极主动寻找有利政策，即在遇到问题时，需要及时向有关部门报告，如医保办等，并说明医疗机构当下的情况，通过与医保办的沟通协商后，可提出切实可行的办法，在争取有利政策的同时快速解决问题。

三、结束语

国家实施城乡居民医保整合制度的目的是增强城乡居民参与医疗保险的公平性，在国家全面实施医疗，不仅为参与医疗保险的人员在就医方面提供极大的方便，同时对医疗机构和医保办也带来巨大的经济效益。当然，城乡医保整合实施既能带来经济效益，同时也为医疗机构带来挑战，需要医疗机构做好城乡医保整合业务的链接，制定配套的医保协助措施，最终能为参保人员提供满意的医保服务。

参考文献：

[1]田丽，王瑛，陈玉荣.城乡居民基本医疗保险整合对医疗机构的影响分析[J].中国卫生质量管理，2015，2202：110-112.

[2]李长远，张举国.城乡医疗保险制度整合对参保居民待遇水平的影响——基于三种典型整合模式的比较[J].求实，2016，02：75-82.

[3]唐昌敏，付晓，张霄艳，赵圣文，方鹏骞.城乡居民医疗保险制度整合的必要性和可行路径分析[J].中国卫生经济，2016，3505：38-40.

[4]郝琦，谭志敏.青岛市城乡居民基本医疗保险体系整合的可行性分析[J].山东纺织经济，2014，07：53-54+56.

作者:康智禹 柏国新 单位:昌黎县人民医院