低年级医学生临床思维能力提高策略

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摘要：传统医学教育模式下医学生临床思维能力的提高主要在见习实习阶段，对低年级学生临床思维能力培养的忽略，使得学生一味死板地学习书本内容，在临床思维方面训练甚少，且现阶段关于提高一二年级学生临床思维能力的探讨较少。通过对山东省某医学院大一、大二学生进行调查，分析当前临床思维能力水平现状及问题，并进一步探讨提高低年级医学生临床思维能力的策略，为促进教学模式转换，培养具有高水平的医疗人才提供新思路。

关键词：低年级医学生；临床思维能力；现状；策略

1对象与方法

1．1研究对象

以山东省某医学院临床医学专业的2017级（大一）和2016级（大二）230名本科生为研究对象，其年龄范围为19～21岁。

1．2研究方法

本研究采用的方法为网络在线问卷调查，根据医学生临床思维能力评价指标体系［3］设计问卷，共19个问题，包括单选题及开放性题目，内容涵盖“参加病例讨论、见习实习、学术活动的频次”“课堂病例讨论过程中是否会有与学习无关行为”“对临床思维能力的了解程度”和“提高临床思维能力的建议”等问题及批判性、系统性、辩证思维能力等方面的自我评价问题。问卷发放过程中笔者多次提醒相关学生认真答题，共发放问卷231份，其中，有效问卷230份，包括大一学生116份，占50．43％；大二学生114份，占48．57％，有效回收率为99．57％。对数据进行统计学处理，计算每个问题各选项的构成比，绘制饼图，分析得出相应结论。

2结果

2．1低年级医学生临床思维能力水平现状及问题

（1）低年级医学生对临床思维能力提高的认知情况在“是否听说过临床思维”问题的回答上，69．91％的学生表示听说过，且主要是从学校得知。调查结果显示，认为自己非常了解临床思维能力的学生占3．91％，了解的学生占27．83％，不了解的学生占68．26％，约占总体的三分之二。另外，在态度方面的回答上，认为需要从低年级开始培养临床思维的学生占85．65％。由此可见，医学生对提高临床思维的渴望度较高，但大多数学生并不是真正的了解临床思维，相关理论知识匮乏，急需学校和教师的正确指导。对临床思维能力的认知程度直接影响了低年级医学生参加相应活动的积极性及自律性。在有关“课堂病例讨论过程中是否会进行与学习无关行为”问题的回答上，表示“会”进行无关行为的医学生占24．35％，表示“不会”的仅占“21．3％”，部分学生在思维培养过程中的无约束性反映其对临床思维能力重要性的认识程度远远不够。（2）低年级医学生临床思维能力自我评估批判性思维能力、循证思维能力、系统思维能力是衡量医学生临床思维能力的重要指标［3］。调查结果显示，在批判性思维能力方面，大多数医学生寻求真相的能力较强，当面对有争议、复杂的临床问题时能从不同角度分析、寻找事实真相，并能够积极的吸收新事物、迎接新挑战，具有较强的求知欲。但部分低年级学生在系统或循证思维能力上有所欠缺，30．43％的学生认为自己科研能力薄弱，还有33．48％的学生不知道什么是循证医学。大多数学生反映现阶段学校对低年级学生的教学模式仍以灌输式为主，学生参与课堂病例讨论，参加课外见习实习、学术活动的机会很少，这些都是导致当前低年级医学生临床思维能力低下的重要因素，但学生对临床思维能力提高的重要性认识不够、对临床思维的培养不足是导致其临床思维能力低下的根本原因。

2．2低年级医学生临床思维能力的影响因素分析

（1）对提高临床思维能力的认识不足对提高临床思维能力的认识不足、重视度不高是导致低年级医学生临床思维能力低下的根本原因。大多数低年级学生认为本科一、二年级阶段主要是学习知识，临床思维能力的提高等到见习和实习也不为迟，但事实表明，很多见习实习生开始忙于考研、就业等问题，他们虽然完成了医学理论知识的学习，但真正面对临床问题时，却不能找到解决问题的入口。一部分学生甚至片面的认为当今医疗技术发展迅速，仅依靠现有的先进医疗仪器设备足以进行疾病的诊治，忽视了循证医学等基本方法的应用。低年级学生不注重临床思维的培养，缺乏自主培养与提高的意识，对专业知识掌握不牢，不仅浪费了大一大二的宝贵时间，也失去了临床思维培养的良好环境与有利条件［2］。（2）传统医学教学模式对临床思维培养的忽视现阶段我国的医学教学模式仍以教师主动灌输、学生被动接受为主，压迫式的教学方法阻止了学生主观能动性的发挥［4］。传统教学模式不注重课程间的衔接，各学科之间相互独立。一方面使学生缺乏横向与纵向的知识联系，当对疾病进行判断时，不能从多学科的角度出发，思维不活跃。另一方面，使学生不能灵活结合各器官的生理病理特点，缺乏整体概念。例如，对于由失血造成的低血压患者，医学生往往会忽视由血管收缩引起的灌注量不足，而只关注血压降低的表面现象［5］。另外，目前大多数低年级授课教师不注重临床思维流程方面的引导，学生不了解规范化的病例分析思路，最终导致临床工作时的束手无策。

3如何提高低年级医学生临床思维能力

从调查分析结果来看，造成低年级医学生临床思维能力水平不高的主要原因是学生自身认识不够、重视度不高。其次，医学教育模式、教师教学方式等客观因素也是影响其培养的重要原因。因此，为提高低年级医学生的临床思维能力，医学院校应主要加强以下工作。

3．1加强临床思维相关知识的宣传教育

医学生临床思维能力的提高并非仅仅局限于见习、实习阶段，而应贯穿于医学教育的始终［6］。正确思维方式的形成需要后天积极的培养，在这一方面，医学院校应一直坚持“早临床、多临床、反复临床”的人才培养宗旨，同时加大对低年级“早”的建设力度，可以从学生刚入学开始，通过开展“临床医学院医学生学业发展论坛”、师生座谈会、优秀学生学习经验报告会等对其进行临床思维方面的宣传教育，使学生尽早认识到提高临床思维能力的重要性，从而在基础课程学习的过程中自觉的注重临床思维能力的培养。学校可以在大二上学期开设临床医学导论课程，并在课程中提前引入循证医学的教学内容，引导低年级学生了解临床决策的基本思路。

3．2调动学生自主学习的积极性

在学生知晓临床思维的前提下，提高思维能力首先需要学生掌握扎实的医学基础理论、完整的知识结构体系。而临床专业知识繁杂、概念多、术语多的特点往往会令其产生厌烦心理，因此，对于一二年级的学生，首先要培养学习兴趣，提高学习主动性。教师在进行课堂教学时，可通过采取“学习—实践—学习”三步走的三明治教学法，引导学生自主学习。例如，在《组织学与胚胎学》消化管的授课中，教师可以利用首先引导学生讨论常见的消化管疾病，后通过列举实例、提出问题等方法引出章节学习目标，在授课结束时再组织分组讨论与汇报，并在教学过程中采用编顺口溜等幽默、灵活的方式，提高学生学习的主动性。另外，加强学风建设，实施“大学生训练营”，有助于树立起良好的学风、校风。

3．3采取多样化的方式引导学生贴近临床

医学院校应打破传统医学教育模式下侧重书本仅有知识的界限，积极开拓新的教学方法，将教学内容重新整合规划，引导低年级学生接触临床，提高临床思维能力［7］。可以开设以疾病为主线、问题为基础的低年级PBL系列选修课程，大胆实施器官与系统结合的新型授课模式，通过课程创新性改革引导学生贴近临床。在课程改革的同时，应重点加强实验室建设，打造国家级临床虚拟实验实训中心，并向低年级学生开放医学实验实训项目和临床医学虚拟实验项目，引导学生线上模拟、线下实训，反复训练其临床思维能力。随互联网时代的发展，教师还可推荐学生使用丁香园、用药助手、全科医生等医学学习平台，通过借助智能移动终端，利用医学软件引导学生接触临床。

3．4建立低年级学生与教师的双向考核办法

构建师生动态电子档案，积极建立教师与低年级学生的双向考核办法。教师为本，优秀的教师团队在引导学生培养临床思维方面发挥着关键的作用，在这一方面，学校应重视师资力量的建设，通过实行青年教师导师制、青年教师说课制、基础教师临床基本技能规范化培训、基础与临床的“双向交流”“案例式”说课比赛等师资培训制度，提升教师的临床工作和思维能力。另外，还可由督导专家和教学管理人员定期对教师进行教学考核，将督导反馈结果记入档案，并与教师的教学业绩考核挂钩［8］。对于低年级医学生，可以采用以病例为导向的考核法，在学期期末对学生的临床思维能力进行抽查考核，使学生提前感知临床实际情况，对自己有明确定位，更好地缩短学校与临床的距离。综上所述，临床思维能力的提高不应只在见习实习阶段开展，医学院校应加强对低年级医学生临床思维能力的培养。当然，本研究主要针对山东省某医学院的低年级学生，并不能准确反映其他医学院校的情况，学生加强认识、教师转变方法、学校健全制度固然是提高低年级医学生临床思维能力的关键途径，但理论知识与临床实践的有机结合对培养优秀的临床工作者也至关重要。

参考文献：

［1］宋俊岩，朱秀丽，苗秀欣，等．360名医学院校本科生临床思维能力及影响因素分析［J］．护理学报，2014，21（17）：1－4．

［2］胡晓慧．基于问题式教学法的医学生临床思维的培养［J］．中国社区医师，2016，32（25）：191－192．

［3］宋俊岩．医学生临床思维能力评价指标体系的建立及实证研究［D］．山东：青岛大学，2015．

［4］张量，徐军，祁源，等．基于提高自主学习能力的医学院校人才培养模式改革探究［J］．教育现代化，2016，11（34）：11－21．

作者：王方璐 伊正君 付玉荣 单位：潍坊医学院