细菌耐药性医学检验论文

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l细菌的主要耐药机制

1．1产生灭活抗生素的各种酶类

1．1．1β-内酰胺酶(13-lactamase)β-内酰胺类抗生素都共同具有一个核心β-内酰胺环，其基本作用机制是与细菌的青霉素结合蛋白结合，从而抑制细菌细胞壁的合成。产生β-内酰胺酶是细菌对β-内酰胺类抗生素产生耐药的主要原因。迄今为止报道的β-内酰胺酶已超过300种，临床常见的β-内酰胺酶有超J谱β-内酰胺酶、头孢菌素酶(AmβC酶)和金属酶。(1)超广谱β-内酰胺酶(Extended—Sβectrumβ-1aeta—mase，ESBLs)：ESBLs是一类能够水解青霉素类、头孢菌素类及单环类抗生素的β-内酰胺酶，其活性能被某些β-内酰胺酶抑制剂(棒酸、舒巴坦、他唑巴坦)所抑制。ESBLs主要由普通β-内酰胺酶基因(TEM-l、TEM-2和SHV-l等)突变而来，其耐药性多由质粒介导。TEM型和SHV型ESBLs主要发现于肺炎克雷伯菌和大肠埃希茵，亦发现于变形杆菌属、普罗威登斯菌属和其他肠杆菌科细菌。国内近米随着三代头孢菌素的广泛使用，产ESBLs菌的检出率逐年增加。NCCLs规定，凡临床分离的大肠埃希菌和克雷伯氏茵均应监测是否为产ESBLs菌株；若产生，无论体外对青霉素类、头孢菌素类及氨曲南的药敏结果如何，均应报告对青霉素类、头孢菌素类及氨曲南耐药。因此，临床遇到由ESBLs引起的感染时，建议首选含β-内酰胺酶抑制剂的复方抗生素制剂或亚胺培南；(2)头孢菌素酶(AmβC酶)：通常将其分为由染色体介导产生的AmβCβ-内酰胺酶和山质粒介导产生的AmβCβ-内酰胺酶，前者山阴沟肠杆菌、铜绿假单胞茵等细菌产生，后者主要山太肠埃希菌和肺炎克雷伯产生。AmβC酶可作用于大多数青霉素、第一、二、三代头孢菌素和单环类抗生素。而第四代头孢菌素、碳青霉烯类不受该酶作用。该酶不能被β-内酰胺酶抑制剂所抑制。AmβCβ-内酰胺酶的产生有2种可能，其一在诱导剂存在时暂时高水平产生，当诱导剂不存在时，酶产量随之下降，三代头孢菌素、棒酸和碳青霉烯类抗生紊是诱导型AmβC酶的强诱导剂；其二染色体上控制酶表达的基因发生突变，导致AmβC酶持续稳定高水平表达。实际上，所有的革兰氏阴性菌都能产生染色体介导的AmβCβ-内酰胺酶，在多数情况下为低水平表达；在肠杆菌、构橼酸杆菌、沙雷氏茁、铜绿假单胞菌种可高频诱导产生，而四代头孢菌素和碳青霉烯类抗生素不受其影响，可供临床选用。含酶抑制剂的复方制剂不能用于治疗产AmβC酶菌株的感染；(3)金属酶(metalloβ-lactamase)：金属β-内酰胺酶耐受β-内酰胺酶抑制剂且可水解几乎所有β-内酰胺类抗生素(包括亚胺培南)。该酶已在气单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、洋葱伯克霍尔德氏菌中发现。金属酶也可以水解碳青霉烯类和第四代头孢菌素。金属β．内酰胺酶有广泛传播的潜力，对几乎所有的β-内酰胺类抗生素均具有水解活性，是目前所知的最强的β-内酰胺酶。

1．1．2氨基糖甙修饰酶(或钝化酶)在细菌对氨基糖苷类抗生素产生耐药的机制中，修饰酶介导的耐药最为流行，酶促修饰的氨基糖菅类抗生素因不能与核糖体靶位作用。因而失去抗菌活性。修饰酶主要包括乙酰转移酶、磷酸转移酶和核苷转移酶。氨基糖苷类抗生素对非发酵菌、肠杆菌科及一些革兰氏阳性球菌均有很好的抗菌活性，与β-内酰胺类抗生素联用有协同抗茁作用。但由于以上耐药机制的存在，细菌耐药问题也日趋严重，应该引起我们的重视。

1．2改变药物作用靶位

1．2．1青霉素结合蛋自(PBP)的改变导致的β-内酰胺类抗生素耐药青霉素结合蛋自(PBP)的改变常导致下面两种临床重要的耐药表型：(1)耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(Methi~illin-resistantStaβhylococcusartleUS，MRSA)：MRSA耐药分为固有耐药和获得性耐药，固有耐药是由染色体介导的。其耐药性的产生是因为细菌产生一利I斗寺殊的青霉素结合蛋白PBP2a(或PBP2’)，与β．内酰胺类抗生素的亲和力减低，从而导致细1封对内酰胺类抗生素耐药。状得性耐药是由质粒介导的，细菌获得耐药基因后，产生大量β-内酰胺酶，而不是PBPs，使耐酶青霉素缓慢失活，表现出耐药性。NCCLs规定，在MRSA检测过程中，凡属MRSA，不管其对其他β-内酰胺类抗生素MIC值或抑茵圈的大小，实验室均应向临床报告为对所有青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和β-内酰胺类-酶抑制剂复合制剂耐药。MRSA感染的治疗是临床十分棘手的问题之一，关键是其对多种抗生素具有多重耐药性，万古霉素是目前临床上治疗MRSA疗效肯定的抗生素；(2)耐青霉素肺炎链球茵(PenicillinresistantStreptococcuspneumoniae，PRSP)：ΒRSΒ的耐药机制是肺炎链球菌的青霉素结合蛋白(PBP)发生改变，使其与青霉素的亲和力减低。对于PRSP感染临床治疗推荐使用头孢噻肟、头孢曲松或新喹诺酮类(如司帕沙星)。若为PRSP严重感染则需应用万古霉素或加用利福平。

1．2．2DNA拓扑异构酶的改变引起喹诺酮类抗生素耐药喹诺酮类抗生素的作用机制主要是通过抑制DNA拓扑异构酶而抑制DNA的合成，从而发挥抑菌和杀菌作用。细菌DNA拓扑异构酶有I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ，喹诺阑类抗生素的主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅱ和拓扑异构酶IV。DNA拓扑异构酶的改变是细菌耐喹诺酮类抗生素的主要机制，其他耐喹诺酮类的机制还包括后面将要谈到的细菌膜通透性改变和主动外排机制。

1．3细胞膜通透性屏障和抗生素主动外排泵细菌可以通过细胞壁的障碍或细胞膜通透性的改变，形成一道有效屏障，使得抗生素无法进入细胞内，无法到达作用靶位而发挥抗菌效能。这类耐药机制是非特异性的，主要见于革兰氏阴性菌。另外细菌外膜上还存在着多种孔蛋白，它们可形成特异性通道(OprD)和非特异性通道(OprF)，作为营养物质和亲水性抗生素的通道。细菌发生突变失去某种特异孔蛋白后即可导致细菌耐药性。如铜绿假单胞苗特异性孔蛋自OprD2缺失即导致碳青霉烯类抗生素耐药。另外一种导致细茵非特异性耐药的机制是细茵主动外排泵的存在，可以将进入细茵体内的药物泵触膜外，从而逃避抗生素的作用。如铜绿假单胞菌的MexAB-OprM系统的主动外排作用，它是导致铜绿假单胞菌固有的多重耐药性的重要因素之一。细菌的膜耐药机制主要表现在铜绿假单胞菌的多药耐药性上。铜绿假单胞菌几乎囊括了包括膜耐药在内的所有细菌耐药机制，其耐药已成为当前感染治疗中较为棘手的问题之一。

2细菌耐药性的危害

自抗生素开始应用于临床以来，使成千上万感染患者获得了新生，但随着时间的推移，耐药菌株的产生，当年奇特的抗菌效果越来越差，迫使人们不断研制新的抗生素。然而，新的抗生素问世不久，耐药菌株总是接踵而至，相继产生，使其原有效果不断降低，甚至全无，比如过去已经消灭，或基本上控制的一些传染病又死灰复燃，成为威胁人类生命的杀手，肺结核的卷土重来就是一例，当年对结核杆菌等有奇效的抗生素几乎无能为力，因此，细菌耐药性的危害，至少可归纳为四点：(1)细菌耐药性是导致临床感染治疗困难重重，甚至治疗失败的重要原因，且给患者带来直接威胁。(2)细菌耐药性迫使人们加大抗生素药物的使用剂量，延长疗程，以期获得治疗效果，如此，必然增加药物对人体的不良反应，或形成二重感染，导致药源性疾病增多。(3)细菌耐药性使人体内、外环境中的病菌种类变得更多更复杂，对人类的健康形成新的更加严重的挑战和威胁。(4)细菌耐药性迫使人们花大量的人力、财力、时间去研制和开发新的抗菌药物，必然造成巨大的资源浪费

3细菌耐药的临床治疗对策

3．1抗生素使用的基本原则

3．1．1诊断为细菌性感染者，方有指征使用抗生素。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征使用抗生素；由真菌、结核分枝；汗菌、非结核分枝杆、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及立部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征使用抗生素。缺乏纠tl菌及上述病原微生物感染的证据，以及病毒性感染者，均无指征使用抗生素。

3．1．2尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选择抗生素。抗生素的选用原则上应根据细菌药物敏感试验(简称药敏试验)的结果而定。因此住院病人必须在开始抗菌治疗之前先留取相应标本，送细菌培养，以尽早明确病原苗和药敏结果。危重患者在术获知病原菌及药敏结果之前，可根据患者的情况猜测最可能的病原菌，并结合所在地区细菌耐药状况先给予抗生素经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后再进行调整。

3．1．3按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。

3．1．4抗生素治疗方案应综合患者病悄，病原菌种类及抗生素特点制订(1)种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗生素；(2)给药剂量：按各种抗生素的治疗剂量范围给药。治疗重症感染(如败血症、感染性心内膜炎等)和抗生素不易到达的部位的感染(如中枢神经系统感染等)，抗生素剂量宜较大；反之亦然；(3)给药途径：轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗生素，不必采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染忠者初始治疗应静脉给药，以确保药效，病情好转能口服时应及早转为口服给药。抗生素的局部应用宜尽量避免，因为皮肤粘膜局部应用抗生素后，很少被吸收，反易导致耐药菌产生；(4)给药次数：应根据抗生素的药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等除半衰期短者，应多次／d给药；氪喹诺酮类、氨基苷类等可给药1次／d；(5)疗程：一般宜使用至体温正常、症状消退后72~96h。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。

3．2抗生素的使用要分一、二、三线。NCCLs对于细菌药物敏感试验中的抗生素的选用，建议分为A、B、C三类，可作为一、二、三线药物选刚的参考，临床上应首先选用一线药物，在一线药物不敏感或使用72h不奏效的情况下，才应考虑二、三线药物。一个地区抗生素的选用，要依据当地致病菌流行株的耐药特，及药物的药效特点来确定。

3．3抗生素的预防。使用不合理的预防使用是抗生素滥用的一个重要方面，预防性使用必须有明确的指征，为防止某种或某两种病原的感染，有针对性地选用某种抗生素，常可得到预期的效果。而广泛的预防任何可能发生的感染而使用抗生素，不但不能获得预期效果，还可能引起耐药菌株发展或其他不良后果。

3．4抗生素的联合使用。单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况n寸有指征联合用药：(1)原因尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；(2)单一抗生素不能控制的需氧及厌氧苗混合感染，两种或两种以上病原菌感染；(3)单一抗生素不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；(4)需长程治疗，但病原茵易对某些抗生素产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病；(5)一般抗生素不易渗入感染立15位的感染，如结核性脑膜炎。联合用药时应注意：所联合使用的抗生素各自均应有针对性，避免盲目组合。一般认为两种抗茵机制不同的杀菌剂联合应用可能出现增强作用；避免联合使用毒性相同的抗生素；避免多种抗生素的合，一般联合使用两药即可，不宜超过三种抗生素。

3．5建立健全规章制度，合理使用抗菌药物。严格掌握使用抗菌药物的适应症，病毒感染不应采用抗菌药物治疗。对有适应症的病人，药物种类、用量及使用时间都要注意，能用窄谱的就不要用广谱抗菌药物，能用一种有效的就不必用多种。针对这些问题，各级医院制定了如《抗菌药物使用的管理要求》、《抗菌药物的分级使用原则》、《联合应用抗菌药物的首选原则》、《联合应用抗菌药物的适应症》等一系列政策来规范临床对抗菌药物的合理使用，以避免细菌耐药性的产生。

3．6加强宣传工作、合理使用消毒剂。现在由于大量消毒剂的不合理使用，有的实验室已经分离出了耐消毒剂的细菌。可以预言，不久的将来，微生物对我们目前使用的一些消毒剂产生耐药，而这些是由于我们人类滥用消毒剂的结果，而那时有一严峻的问题将摆在我们面前。