中医类医院儿童肱骨髁上骨折治疗现状

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摘要:目的了解中医类医院肱骨髁上骨折治疗的现状，为规范肱骨髁上骨折中医治疗提供依据。方法对不同地区10家中医院、中西医结合医院儿童骨科医生收集的肱骨髁上骨折临床病例进行调查，内容包括肱骨髁上骨折发病性别、年龄、时间、治疗方案等。结果切开复位内固定者30例，其中钢板固定4例;闭合复位内固定者114例;尺骨鹰嘴骨牵引术+手法整复术16例;手法整复+夹板/石膏外固定40例。结论闭合复位内固定治疗已成为肱骨髁上骨折的治疗手段;非手术治疗在中医类医院中仍占据重要比重。

关键词:中医类医院;治疗现状;肱骨髁上骨折

1资料与方法

1．1资料

中医类三级甲等医院收治的GartlandⅡ、Ⅲ型儿童肱骨髁上骨折病例。

1．2方法

采用病例调查回顾分析方法，在10家三级甲等中医院、中西结合医院等中医类医院中，开展符合肱骨髁上骨折中西医诊断的病例调查进行问卷调查统计。范围原则上为近1年内，病例总数不少于200例并符合统计学要求。如无住院病例，可研究门诊病例，并保证病例数据的可溯源性。调查内容主要包括:受伤患儿性别、年龄、主要治疗方法、辅助治疗方法、不良预后。

1．3统计学处理

应用SPSS11．0处理数据。数据用计数资料表示，采用多个样本率的卡方检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2结果

2．1病人信息、治疗方案、预后统计

发出问卷200份，收到有效答卷200份，回收率为100．0%。全部为来自四个不同地域三级甲等医院(包括中医院、中西医结合医院、骨伤科专科医院)。200例患者均为住院病人，均为发生明显成角、嵌插或者移位病例。200例患者，最大年龄14岁，最小1岁，平均年龄6．2岁，其中男性儿童多于女性儿童，约占63．5%。闭合复位经皮穿针内固定手术是各医院最主要的治疗方式，占所有调查病例的57%，占手术者比例的79．2%;切开手术治疗者30人次，占手术者比例的20．8%。其中1家医院20例全部为切开治疗，其中包含2例神经探查患者。非手术治疗占比28．0%，其中尺骨鹰嘴牵引治疗16例，为四川地区2家医院使用。所有治疗都取得良好的预后，无术后感染、肘内翻等不良事件发生。

2．2治疗方法选择

十家三级甲等中医类医院中，完全采用非手术治疗的仅1家。治疗方法选择多呈单一性。闭合复位是第一选择，克氏针内固定是目前主要的固定方式，单纯外固定、配合尺骨鹰嘴骨牵引治疗亦是治疗方法之一。其中1家医院完全采用切开复位克氏针方式，偶有钢板固定。5家采用闭合复位克氏针内固定手术治疗，偶有切开复位钢板内固定者。2家采取手法整复外固定和闭合复位克氏针内固定两种治疗方案。1家采用手法整复外固定治疗和手法整复配合尺骨鹰嘴骨牵引治疗两种方法。1家使用手法整复配合尺骨鹰嘴骨牵引治疗和闭合复位克氏针内固定手术两种治疗方式。各种治疗方法随访均未出现肘内翻畸形不良事件。仅有28%采用非手术治疗，72%采用手术方式，其中79．2%采用闭合复位穿针治疗。调查结果显示闭合穿针治疗肱骨髁上骨折为在研病例中的首选治疗方式，占总样本的57%。在所有调查10家医院，有9家医院有使用此种治疗方法。

3讨论

肱骨髁上骨折指发生在肱骨干和肱骨髁之间的交界处的骨折，在儿童骨折中较常见，约占儿童肘部骨折的55%～80%〔1〕。该骨折后的功能恢复一般较好，但由于常常后遗肘部畸形，其中在尺偏型骨折中发生的概率接近50%〔2〕。取得更好的治疗效果并降低并发肘内翻畸形的概率，是相关临床学者和专家持续努力的课题和方向。本调查研究结果显示，手术治疗占据绝对优势，72%患者采用手术治疗方式，其中57%采用闭合复位克氏针内固定，13%采用切开复位克氏针内固定，2%患者为切开复位钢板内固定。其中1家医院全部病例均为切开复位克氏针内固定，该治疗方法已被闭合复位所淘汰，该院需提高临床技术，改进治疗方法，以降低不必要的医源性创伤和痛苦。仅28%采用非手术治疗方式，其中20%采用手法整复配合外固定的方式，有8%采用配合尺骨鹰嘴牵引治疗。10家三级甲等中医类医院中9家，所有200例获取病例中114例患者采用了闭合复位内固定的方式。本研究200例患者闭合复位克氏针内固定占比57%，且有9家医院均采用此种治疗手段，该治疗方法在中医类医院仍占主导地位。对于Ⅱ、Ⅲ型髁上骨折，闭合复位内固定是国内外公认的治疗手段。这种治疗方式避免了切开复位内固定造成的巨大手术创伤，并且大大降低了黏连等手术并发症〔3〕。该治疗有相对牢固的内固定，可使患儿早期下床活动，住院时间短。56例患者采用非手术治疗方法，40例采用复位外固定，其中25例为夹板固定，15例为石膏外固定。本次研究中25例复位后采用夹板、配合钢丝托板外固定，均取得良好的临床疗效，这是目前明显区别于国外或者西医的固定方式。2014年AAOS发行的肱骨髁上骨折行业治疗标准，对于肱骨髁上骨折外固定的推荐是石膏固定。有临床研究证明，小夹板固定是有效的固定的方式。在诸多固定方法中，采用夹板固定具有可以随时进行调整的优点，能够早期进行关节的功能锻炼，是目前临床上治疗儿童伸直型肱骨髁上骨折最常用的一种治疗方法〔4〕。56例采用非手术治疗方法的患者中，16例采用了尺骨鹰嘴骨持续牵引纠正维持骨位的治疗方案，仅占总样本量的8%。仅2家医院采用此种治疗方式，但此种治疗方案的有效性是在临床中被证实和报道的。切开复位克氏针内固定病例数为26例，共2家医院采用了此种方式，其中一家医院全部病例采用此种治疗方式。切开复位的治疗方式目前已被闭合复位所取代，少数合并神经、血管损伤，需行切开探查或修复者。切开复位钢板内固定者4例，为粉碎骨折，克氏针不能有效固定，术后发生再移位可能性大。儿童肱骨髁上骨折要取得更好的治疗效果，降低并发肘内翻畸形的概率，还是要从治疗的复位手法以及固定方式等方面加以调整与改进〔5〕。无论是闭合穿针技术，还是沿袭传统的夹板固定技术，手法整复是基础。闭合复位克氏针内固定虽为目前该病的主流治疗方式，但交叉克氏针固定并非坚强内固定，仍有发生骨位丢失可能，术后需维持外固定3周左右。从本次调查研究可以看出临床中采用了多种治疗方法，并且均未产生不良后果。除某家医院完全采用切开复位克氏针内固定方法，存在不合理性，需进一步改进，其他治疗可认为均为合理有效的治疗方法。多样化的治疗手段的存在，有利于不同地区、不同治疗条件的医疗机构的采用。因此，我们在学习、接受、使用现在医学理论、技术的同时，在学习国外先进理念的同时，要不忘传统手法、方法的继承和沿袭，应考虑疾病本身、病人病理、生理及心理，同样的预后，以最小的创伤、最低的经济代价、最有利于病人的角度出发，选择最佳的治疗方案。总之，本次调研发现，中医类医院与时俱进，学习西医治疗手段，但仍有缺乏进取、缺乏技术进步的存在。同时也发现传统技术方法在逐渐被丢弃，使用率及使用范围在缩小。虽调查研究仍存在覆盖医院少，但均为三级甲等医院，有较强的技术代表性。这为今后制定相应的培训计划，拟定中医肱骨髁上骨折治疗规范，提供了较为客观的依据。

作者：陈伟 彭玉兰 任波 肖元 康持 周英 单位：四川省骨科医院儿童骨科