眼肌型重症肌无力中医诊治特点分析

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［摘要］重症肌无力属中医学“痿证”范畴，相当于“上胞下垂”“睑废”等，其常见的病因病机为脾气亏，或肝失条达，或风邪客目，或湿热内蕴。各医家治疗该病时均从脾、肝、肾着手，本文总结了临床常见的几种证型分别为脾胃气弱证、风痰阻络证、命门火衰脾阳不足证和气血瘀滞证，其用方分别为补中益气汤、正容汤、右归饮、血府逐瘀汤等，临床疗效显著。因此对于本病患者，早诊断、早治疗，及时对证处理，对患者预后至关重要。

［关键词］眼肌型重症肌无力;上睑下垂;病因病机;辨证施治

重症肌无力是由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与并累及神经肌肉接头导致传递功能障碍，从而出现肌收缩无力的一种获得性自身免疫性疾病［1］。临床以部分或全部骨骼肌无力为主要表现，以易疲劳、活动后加重、休息后缓解、晨轻暮重为临床特点［2］，可分为眼肌型重症肌无力和全身型重症肌无力2种类型。眼肌型重症肌无力多为首发症状，且相当一部分眼肌型重症肌无力患者在未经治疗的情况下可在1～2年逐渐进展为全身型重症肌无力［3］。眼肌型重症肌无力主要局限于眼部周围肌肉受累，以上睑下垂和复视为主要临床表现。上睑下垂主要表现为单眼、双眼同时或双侧交替出现，两侧眼睑下垂程度多轻重不一［4］。有研究表明，重症肌无力患者的肌无力症状若在发病3年后仍局限于眼外肌，则其进一步演变为全身型重症肌无力的可能性将很小［5］。因此，眼肌型重症肌无力的早诊断、早治疗，对控制病情和改善患者生活质量有着重要的意义。

1病名认识

眼肌型重症肌无力相当于中医学的“上胞下垂”“睑废”，总属于中医学“痿证”的范畴，以“上睑下垂”为主要表现。“上睑下垂”在《诸病源候论》中称为“雎目”，亦名“侵风”;《黄帝内经》中“目不开”“瞑目”即是对其最早的描述;《诸病源候论》中“风客于睑肤之间……其皮缓纵，垂覆于目”交代了其病位所在及症状特点;《圣济总录》中称之为“眼睑垂缓”;后世亦称其为“上胞下垂”。

2病因病机

2.1脾气亏虚

《兰室秘藏•眼耳鼻门》言:“夫五脏六腑之精气，皆禀受于脾，上贯于目”，说明目与脾密切相关。上睑下垂又称“上胞下垂”，胞即为肉轮，属脾土，为脾胃所主。脾为后天之本，气血生化之源，脾胃为气机升降之枢纽，这与脾主运化的生理功能和脾主升清的生理特性密不可分。《素问•经脉别论》载:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，指出“脾主为胃行其津液”的生理功能。《素问•玉机真脏论》中“中央土以灌四旁”则是脾主运化、布散水谷精微，以濡养五脏六腑、四肢百骸的高度概括。《临证指南医案》中讲到“脾宜升则健”，交代了脾主升清的重要性。李东垣在《脾胃论》中论述到“清气不升，九窍为之不利”，脾脏虚损，脾主升清特性失常，水谷精微不能上达目窍，肌肉筋脉失于濡养，痿弱无力，不得上举，则表现为上睑下垂。饮食积滞、寒湿中阻或素体孱弱以致脾气亏虚，脾主运化、升清功能失常，水谷精微不能布散濡养肌肉，肌肉乏力松弛，此乃上睑下垂病机所在。

2.2肝失条达

上睑下垂与肝的关系，主要体现在“肝主筋”与“肝为罢极之本”方面。“肝主筋”与“肝为罢极之本”理论最早论述于《黄帝内经》，《素问•六节藏象论》曰:“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气……通于春气。“肝主筋”主要体现在肝主司筋的运动，筋膜依附于骨肉关节，从而影响着肌肉的收缩弛张［6］，筋收缩则肌肉紧张有力，筋弛缓则肌肉乏力松懈。古今对于“罢极之本”的理解多有争议，《内经知要》云:“筋劳曰罢，主筋之脏是为罢极之本”;《类经•藏象类》也指出“人之运动，由乎筋力，运动过劳，筋必罢极”，说明了肝与运动耐受的关系［7］。肝阴不足或肝血亏虚，肝筋滋养不得其源则宗筋弛缓不能耐受;肝失疏泄，气机阻滞，或肝郁化火，煎液为痰，遭风夹痰走络而致血脉不通，筋不得濡养而弛缓痿废，此乃上睑下垂病机所在。

2.3风邪客目

《诸病源候论》载:“目，是腑脏血气之精华……然则五脏六腑之血气，皆上荣于目也。若血气虚，则肤腠开而受风，风客于睑肤之间，所以其皮缓纵，垂覆于目，则不能开”，指出目是血脉丰富的官窍;《黄帝内经》中“风邪致病，上先受之”，指出风邪侵袭时眼部是容易受邪的部位，多气多血的目窍易感风邪，风邪客于目，致使气血阻滞经络，官窍不得濡养，从而上睑抬举无力，发为上睑下垂。2.4湿热内蕴《黄帝内经》曰:“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋长，緛短为拘，长为痿”，湿邪内蕴，阻滞气机，气机不畅，郁久化热，而成湿热;湿热不除，气机不畅，阻滞经络，气血不通，筋肉不得濡养，则可出现“痿证”，表现在目即为上睑下垂。湿热与上睑下垂的关系还可体现在虚实夹杂的病机上，即脾虚夹湿热［8］。脾胃虚弱，运化无力，湿浊内生，郁久化热，则为湿热，或素体肥胖，喜食肥甘，湿热内生，均可导致脾胃清阳之气不升，精微不得上容目窍，上睑抬举乏力，发为睑废，即为上睑下垂，脾虚兼湿热则为上睑下垂病机所在。

3中医治疗

3.1名家经验

邓铁涛认为，本病病机为脾胃亏虚，积虚成损，治当补脾益损，升阳举陷，提出“重补脾胃，益气升陷，兼治五脏”的治疗大法，药用强肌健力饮(黄芪、五爪龙、党参、白术、当归、升麻、柴胡、陈皮、甘草)，随证加减［9］。海英抓住脾虚的基本病机，倡用李东垣的补中益气汤，并提出治疗本病应立足于“重用黄芪”“气血同补”“升举清阳”三法［10］。裘昌林认为，本病病变累及脾、肾、肝三脏，治疗上以“治痿独取阳明”为原则，方用补中益气汤化裁，方中重用黄芪(60～80g)，并提到马钱子治疗本病的独特疗效［11］。孟如认为，治疗本病以补益脾气为主，兼顾脾肾之阳，方用右归丸或桂附理中丸加减［12］。尚尔寿提出“诸筋罢极弛缓应责之于肝”，认为本病病位在肝，责之于风，治当滋补肝肾，平息肝风，搜风通络，首创疏风通络为主的复肌宁粉，并将其与滋补肝肾、镇肝息风为主的复肌宁1号方(天麻10g、杜仲10g、全蝎3g、地龙6g)合用，随证加减［13］。周绍华认为，肾精亏虚是发病基础，治疗当以补肾为关键，选用杞菊地黄丸加减治疗［14］。凃晋文认为，本病当从中焦湿热论治，治当益气健脾，升阳除湿，方用升阳益胃汤，并随证加减［8］。焦少辉认为，本病以气虚为本、血瘀为标，治当补气、活血、通络，方用补阳还五汤随证加减［15］。吴以岭认为“奇阳亏虚，真元颓废”为本病发病之本，“络气虚滞”为其主要病理环节，从奇经理论研制出治疗本病的重肌灵散(人参、鹿茸、黄芪、淫羊藿、巴戟天、白术、陈皮、茯苓)在临床应用中取得了良好的疗效［16］。裴正学主张治疗本病当“中药为主，西药为辅”，处方以“裴氏振痿汤”合“兰州方”为主，取得了良好效果［17］。陈济东等［18］将本病分为脾胃气虚型、脾肾阴虚型、气血亏虚型，处方分别为六君子汤、六味地黄汤合生脉散、八珍汤加减，疗效满意。

3.2常见证治

3.2.1脾胃气弱证症见:上胞提举乏力，掩及瞳神，晨起或休息后减轻，午后或劳累后加重;严重时目珠转动不灵，视一为二;常伴有神疲乏力、食欲不振甚至吞咽困难等;舌苔薄白，脉弱。治以补中健脾、升阳益气为法，方用补中益气汤加减(黄芪、甘草、人参、当归身、橘皮、升麻、柴胡、白术)。若神疲乏力、食欲不振者可加山药、白扁豆、莲子、砂仁以益气温中健脾。

3.2.2风痰阻络证症见:上胞垂下骤然发生，眼珠转动不灵，目偏视，视一为二;头晕、恶心，泛吐痰涎;舌苔厚腻，脉弦滑。治以祛风化痰、疏经通络为法，方用正容汤加减(羌活、白附子、防风、秦艽、胆南星、半夏、僵蚕、木瓜、甘草、黄松节、生姜)。若眼珠转动不灵、目偏视者，宜加川芎、当归、丹参、海风藤以增强养血活络之功;若头晕、泛吐痰涎者，可加全蝎、竹沥以祛风化痰。

3.2.3命门火衰、脾阳不足证症见:自幼双眼上胞下垂，无力抬举视物，仰首举额张口，或以手提睑，伴有体乏无力，面色无华，畏寒肢冷，小便清长;舌质暗、苔白，脉沉细。治以温肾阳、益化源为法，方用右归饮加减(熟地黄、山药、枸杞子、杜仲、山茱萸、炙甘草、肉桂、熟附子)。

3.2.4气血瘀滞证症见:骤然发生单侧上胞下垂，伴有单侧头痛，多见于有眩晕病史或外伤史的老年人;舌紫暗、苔薄白或黄，脉弦。治以理气活血祛瘀为法，方用血府逐瘀汤加减(当归、生地黄、牛膝、川芎、赤芍、红花、枳壳、柴胡、桔梗、甘草)。

4小结

重症肌无力是以眼肌型重症肌无力导致的以上睑下垂为首发症状的疾病，若不进行治疗则可发展为全身型重症肌无力。而及早诊断和治疗能将该病演变为全身型的可能性降低，因此及时运用中医辨证论治，对症下药，对患者的预后至关重要。

作者：王静敏 彭清华 姚欣艳 单位：湖南中医药大学